美国UNMC临床药学教育理念及方法对临床中药学教学的启示

高 峰，董泰玮，欧 莉，史亚军，卫培峰，唐志书，李 敏

(陕西中医药大学药学院，陕西 西安 712046)

随着新药研发和制药工业急速发展，大量新药开发与生产，不合理用药情况日趋加重，药物药品不良反应(adverse drug reactions，ADR)不断发生，引起相关部门的重视，随即提出让药学专业技术人员加强处方审核，参与临床用药，促进合理用药，临床药师因此而诞生[1]。经历近70年的发展，美国临床药师的教育培养已经完全标准化及规模化[2]。而UNMC培养临床药师的教育理念及方法可启发传统的临床中药学教学。

一、美国UNMC临床药学教育概况

UNMC始建于1880年，其临床药剂师(Doctor of Pharmacy)项目被美国新闻和世界报道列为美国顶尖的专业，并被药学教育认证委员会(Accreditation Council for Pharmaceutical Education ，ACPE)认可。

(一)UNMC临床药学教育理念。

UNMC药学院在教育理念上秉承专注于学生的学习效果，强调知识的应用和专业技能、能力的发展，最终达到临床药师可参与处方审核、临床用药，促进合理用药，预防ADR，提高药物治疗质量，更加全面地为人民健康做贡献。

(二)UNMC临床药学课程设置。

为培养临床药师服务患者药物治疗的能力和学生批判性思维，使学生在执业中能合理应用药物，使学生在执业中能合理应用药物，其课程设置体现以下几个方面的内容。

1.医药专业基础知识课程。基础课程的设置除了全面专业的基础知识学习、重点专业知识药理学和药物治疗学之外，已经广泛涉及临床药师就业后所面临的其他业务知识，如实践管理、法律、伦理，文献评价、医疗保健、药学监护以及药房疫苗接种等(见图1)。充分体现出UNMC对临床药师综合培养的理念和使命。

第一学年(P1)第一学期(18学分)第二学期(17学分)第二学年(P2)第三学期(18学分)第四学期(17学分)第三学年(P3)第五学期(学分17.5)第六学期(20.5)法律和伦理原则I无菌技术药理学Ⅰ药理学II药学实践管理专业发展(完成P1-P3年)制药与保健药物生物化学药房免疫接种药物治疗II药学文献评价及研究方法法律和伦理原则II药物信息学简介微生物学药物治疗Ⅰ药物化学II药物治疗Ⅲ药物治疗IV药学监护Ⅰ临床微生物学I药物化学制药科学Ⅲ专业选修课专业选修课制药科学导论免疫学应用免疫学制药科学II疾病生物学药学监护I制药科学I

2.见习和职业规划课程设置。UNMC对临床药师的培养还有更优势方面的体现是：除基础知识课程的教育教学之外，更重视在扎实的基础知识上实施的见习课程和职业规划课程。见习课主要由药学实践经验课程(introductory pharmacy practice experience, IPPE)和高级药学实践经验课(advanced pharmacy practice experience, APPE)组成。IPPE课程贯穿在一到四年级；APPE课程在四年级(P4)全年有40周的实践要求，合计约1620h。职业发展课程(professional development)基于不同年级所开设的内容不同，主要讲述临床药学是什么样的职业等[4]、临床药师岗位的注意事项、自行开设药店以及自我评价获得岗位等职业素养。在学生的不同学习阶段，提前预知和较妥善解决职业生涯中的关键问题，充分体现UNMC以学生为中心的教育理念。

(三)UNMC临床药学教学方法。

UNMC访学观摩过程中，有机会完整、深入地感受了课堂教学，大概分为以下3种形式：第一种：讲授，针对基础理论知识。第二种：PBL(problem-based learning)、CBL(case-based learning)、TBL(team-based learning)教学法：针对不同的课程和不同的授课内容，所使用不同的授课方法。如：“OTCH和自我保健产品”这门课堂上，教师经常应用TBL教学法[4]，教师设置患者症状，学生分组讨论模拟临床或者OTC窗口进行分析，整个教学过程要求学生思路严谨、精诚合作、专业问答、最后得出最准确的用药建议，凝炼了学生的逻辑思维和团队精神。第三种，模拟临床的实验室(simulation practice laboratory)课，如药物治疗学，上午理论课学习完成后，下午就进入模拟实验室，进行病人和医生角色扮演，实践课程授课老师可根据学生的表现给与相应的指导，有利于增强学生的适应能力。

(四)UNMC临床药学考核体系。

UNMC学生考核基本以形成性评价为主。学生的考试非常频繁，以药理学这门课程为例，每周的最后一次课固定为测试，小测(mini quiz)和大测(exam)交替出现。成绩由3部分构成：每人15个多项选择题占据60%的成绩；4～8人为一小组，小组答选择题成绩占据20%；小组答简答题的成绩占据20%。而期末成绩则由小测成绩和大测成绩一同组成，小测成绩占据20%，大测占据80%。由上述我们可以看出学生的最终成绩来源于平时积累，在整个学习过程中不能有丝毫放松，全部科目合格，个别学科要求高学分通过[3]，才能获得学位。

二、UNMC临床药学教育教学方法对中药学教学的启发

(一)临床中药学教育理念变革。

1.强调以岗位胜任能力为目的的教育理念。岗位胜任教学实践(competency based education，CBE)是一种教学过程中更加个体化，更具灵活性，以学生能力和技能培养为目标的现代化教学理念[5]。Cate等[6]学者对岗位胜任能力的理解是医务工作者应具备知识、技能、价值观和态度的综合能力，且这种能力能被观测和记录。临床中药学课程涉及多个专业，如：中医临床专业、中药专业、针灸推拿专业、生药专业等，不同专业培养出来的执业人员将从事不同岗位。以中医临床专业为例，在岗位上能把控中药治疗的安全性、有效性和合理性，提高中药临床疗效、减少ADR。以生药专业学生而言，中药的种源则为教学重点，学生今后主要从事中药生药方面研究和应用，以便更好地把控中药种源，从而为临床医生用药服务。对学生岗位胜任能力的教育教学培养将成为今后中药学人才培养的基本理念。

2.以学生为中心的教育教学理念。临床中药学课程内涵深邃、内容丰富。本课程容易受到传统理论的影响，固步自封，这就要求教师在完成教学任务的同时还需要注重平衡学生的全球视野以及对本地特色药物知识的关注，起到不脱离课程特色又与时俱进。改变并实施教育理念,强调学生对知识的主动探索与发现、主动构建知识结构[7]。有利于培养学生创新能力，激发学习兴趣，增强学生的职业能力。

(二)中药学课程设置及整合。

临床中药学课程涉及中药的理论、植物的来源(涉及生药学、药用植物学)、药材的炮制(涉及中药炮制学)、中药的功效及主治、中医基础理论、中医诊断学、方剂学、中医内科学等；因此本课程既是专业基础课，亦是整合课程,在课程设置和整合上可以借鉴美国UNMC的药物治疗学。以陕西中医药大学药学院中药专业为例，本课程可尝试如下设置和整合：(1)整合理论知识教学，分年级循序渐进；参考UNMC的药物治疗学，临床中药学涉及学科较多，可以尝试整合上述课程进入中药学统一学习，对于中药学专业学生，可把药用植物学、中药炮制学、中医基础理论、中医诊断学及方剂学整合在一起，减轻学生学习课程压力，侧重知识连贯性的学习。(2)完善见习实践课，增加模拟药房实践课程；在模拟药房实践(simulation practice laboratory，SPL)课中，学生可理论结合实践，熟悉药房常用饮片及替代品、中药之间的常规配伍或配伍禁忌、临床用药习惯等；锻炼学生与患者交流方法，能更好地熟悉今后社会岗位的需求。(3)更新教学内容，适当纳入中药的国际先进研究成果；传统的课程教学内容缺乏新颖性，但基于本课程的知识特点，教学内容无法创新，可以适当分配少量课时让学生了解世纪范围内中药的发展或者中药在本地域范围的特色等，引导学生开阔思维，调动其主动探索的兴趣。

(三)临床中药学教学方法完善。

本课程因教学任务重，主要采取灌输式教学方法，很少留给其独立思考、开拓思路的时间和机会，久之学生就会失去学习的兴趣。因此，在教学方法上可以尝试如下完善：理论教学方面，应用APP教学软件，如UMU互动软件[8]，增加学生学习兴趣。重要章节可采用PBL教学方法[9]，通过疑惑—思考—解惑的过程，强化重点知识，区分相似中药的临床应用；部分次要知识点，可尝试CBL教学，本课程以案例引入为手段，激发学习兴趣，培养学生自我思考和解决问题的能力。对于见习课程，可采用模拟实践教育[10](simulation based practice education，SBPE)的教学方法，贴近真实场景、能极大地提高本课程见习或实践课的教学效果。

(四)中药学考核评价探索。

不论什么样的教育教学方式，学习结束后对学生的考核是永恒的主题。目前我校临床中药学仍然采用传统的考试方式对学生进行学习，即学生最终成绩=平时成绩(30%)+期末考试成绩(70%)，不利于学生对知识的牢固掌握，更不用说协助医生临床用药。基于此，本课程可做以下几方面改进：(1)多样性考核：针对不同专业课程的整合情况进行相应考核，例如，平时成绩包括个人平时成绩部分、分小组答题成绩部分、小组小论文成绩部分等；(2)多频次考试：本课程教学时间较长，学习任务繁重，全部内容堆积到期末再进行考试复习强度太大，达不到永久记忆的效果，可以尝试提前规定考试形式和内容，进行高频次考试，每周固定时间考核该周的学习内容，纳入期末考试成绩范畴；(3)考试题型的实用性：不论对于中药学专业还是中医或中西医临床专业，本课程要求的知识点都是执业考试的必考课程，因此，针对不同专业需求，在学校考试的客观题题型应与社会执业考试类似，避免学生出现校内考试和执业考试脱节情况。

总之，教育是以培养学生服务社会为主线的，古语言之：“授之于鱼，不如授之于渔”，相信新的临床中药学教学模式必将对医学生的创新精神、创造能力的培养以及关怀病人、服务社会等方面产生积极的影响。