SimBaby与SP相结合的模拟病例在儿童先天性心脏病合并心衰临床教学中的实施

徐莉莉，虞燕萍，黄先玫

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006)

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是胚胎时期心脏、大血管形成障碍或发育异常所引起的心血管解剖结构异常或出生后应自动关闭的通道未能闭合的一种先天性疾病，是人类最常见的先天畸形，全球新生儿先天性心脏病的发病率约为8‰[1]。心力衰竭是由于心脏的结构或功能异常而导致心泵功能减退，心排出量绝对或相对不足而导致氧供不能满足全身组织代谢所需的病理生理状态，其中先天性心脏病是儿童心衰的主要病因之一[2]，每年由先天性心脏病引起儿童心衰的发病率为1‰～2‰[3]。先天性心脏病合并心衰是儿科常见的危重症之一，如不及时治疗、控制，常常危及生命。因此使每个医学生掌握儿童先天性心脏病合并心衰诊治的相关理论知识与操作技能具有重要的意义。

由于医学生的临床教学受到的局限日益增加，模拟医学教学应运而生，并且逐渐成为临床教学与培训的一种必然趋势，目前已在国内外医学院校的临床教学中得到广泛开展。有研究证实模拟医学教学对临床教学具有重要作用，能提高学生学习能力以及增强团队协作精神[4]。

标准化病人(standardized patients, SP)是指经过系统培训后能准确表现病人病史及临床症状的正常人或病人，主要用于医学生及初级医师的临床培训和考核，不仅具有扮演病人的作用，还能充当评估者及教学指导者，在临床教学实践中具有较好的效果[5]。虽然SP通过模仿病史和症状对于医学生的病史采集培训具有重要价值，但健康的SP不能呈现患者的阳性体征，难以培训医学生的查体技能。而SimBaby是一款高度智能化的婴儿患者仿真模型，能模拟婴儿多种正常及异常体征，教师可通过编制教学病例，对学生进行多种模拟综合实训[6]。本研究采用SimBaby+SP模拟教学方法用于儿童先天性心脏病合并心衰的临床教学实践，并评估这种教学方法的有效性。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选取在我院儿科见习的40名临床医学专业大四学生为研究对象，将学生随机分为两组，对照组20人(传统实训授课组)及实验组20人(SimBaby+SP模拟教学组)，两组均由同一带教老师授课。

(二)研究方法。

对照组学生采用传统的实训授课模式。先由带教老师进行理论授课及示范操作，然后组织学生模仿练习，并由教师从中指导、点评，最后组织学生考核。

实验组学生实施SimBaby+SP模拟教学。实施前准备：(1)由本院儿科带教老师充当SP，扮演Simbaby患儿的家长，预先设计先心合并心衰的典型病例，并结合Simbaby的特点进行适当改编。教师预先在SimBaby的设置中编辑多套处理方式，模拟病例会根据学生不同治疗方案的实施，遵照预设的框架结构图流程而呈现出不一样的结局。(2)带教老师向学生详细介绍SimBaby的主要功能，使学生对 Simbaby的正常与异常体征有充分的了解。学生们组成医疗团队，由学生自己决定所扮演的角色，团队角色包括：见习医师、住院医师、上级医师、护士和记录员。(3)提供1个先心合并心衰的病例场景和简介，由见习医师扮演者询问病史，SP教师逼真地扮演患儿家长，提供患儿病史和症状，而后学生在SimBaby模型上进行体格检查及诊疗操作。教师在控制室操作，根据学生做出的诊疗措施及时调整SimBaby的相关症状和体征以保证病例能够按照计划进行。(4)病例结束后，带教老师与学生对病例的诊断和治疗进行讨论，并根据学生反馈的意见，对知识薄弱环节作进一步的补充讲解。

(三)效果评估和调查。

课程结束后使用主、客观两种评估指标来对教学效果进行评价；见习出科考为客观评估指标，评定学生理论知识的学习掌握情况。两组学生给予相同试题在同一时间不同地点进行理论闭卷考试，相关技能考核由经验丰富的儿科医师主持，病情变化设置相同。问卷调查为主观评估指标，内容包括：学习兴趣、学习主动性和积极性、医患沟通、临床思维、疾病评估和处理、团队协作等。

(四)统计学方法。

二、结 果

两组学生来自同一学校同一年级，其性别、平均年龄无差异(P>0.05)，见表1。实验组学生的理论及技能考核成绩均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。实验组在学习兴趣、学习主动性和积极性、医患沟通、疾病评估和处理能力、临床思维及团队协作方面均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3 。

表1 两组学生一般资料比较

表2 两组理论及技能考试成绩比较(分，

表3 两组对教学模式的评价

三、讨 论

先天性心脏病是儿童常见疾病，严重先心并发心力衰竭是儿科教学的重点内容之一，也是难点之一。先心合并心衰的教学内容涉及临床解剖结构、血流动力学特点、临床表现及治疗决策等。由于内容繁多、复杂，故采用传统的教学模式很难使学生理解和掌握知识点。同时，为了让学生能对所学内容具有进一步认识，往往需要与临床实践结合。而儿童患者由于症状不典型、体格检查难以配合等原因使得临床实践教学面临诸多困难，加之罹患先心合并心衰的患儿病情往往较重，家属不愿配合，故无法针对实际病例进行培训。因此，为了维护儿童患者尤其是危重症疾病患者的安全，同时提高学生对知识的掌握程度和临床实践能力，需要采取一种更安全有效的临床教学方法。

传统的教学模式以教师讲授为主，示范操作为辅，教师单向灌输、学生被动接受，这种教学方法不仅学习效率不高，并且难以培养学生的临床思维和实践操作能力。先天性心脏病合并心衰等此类重症疾病，由于疾病危重程度高以及紧张、焦虑的氛围，见习学生很少有机会能够参与救治，这一方面也成为临床教学的一个薄弱环节。对此，基于模拟的医学教育是一种很好的替代教学方法。

SimBaby是一款携带多媒体的高智能化、高仿真婴儿，通过编辑可以模拟不同病例，能很好地训练医学生的临床思维及临床操作技能，目前在一些发达国家已被广泛应用于医学教育[7]。而教师标准化病人对疾病具有更深更全面的认识，能更准确地表现病人病史及临床症状，还能进行教学评估和指导，在临床教学实践中具有较好的效果。本研究将SimBaby和教师标准化病人相结合行进模拟训练，学生通过向教师SP询问病史，能获得更详细、全面的“第一手”临床资料，并且在问病史的过程中进行了分析判断，有助于培养临床思维，提高医患沟通能力。同时SimBaby还弥补了教学中不能进行查体和操作的短板，从而能够最大程度地模拟临床真实情景。儿童先天性心脏病合并心衰为专科性较强的疾病，SimBaby能模拟发绀、呼吸急促、心率增快及心脏杂音等临床表现。并且随着疾病进展，能动态模拟患儿整个病情变化，使学生在高仿真条件下进行模拟临床培训，理论联系实践，增加了对疾病的认知，提高了学习主动性和积极性。而且SimBaby模拟教学不存在任何医疗风险，即便学生诊治过程出错也不会引起不良后果，学生可以在教学过程中多观察、多思考，充分利用SimBaby模拟儿童先天性心脏病合并心衰所面临的各种情况，全面提高临床实践能力和临床操作能力。本研究还以团队为单位进行临床模拟教学，学生可以轮流承担不同的团队职责以及反复练习，从而能增强体会，更好地理解、认识疾病，掌握儿童先天性心脏病合并心衰的诊治处理流程及相关操作技能。同时在病例运行过程中小组成员能够互相沟通讨论、知识分享、巩固磨合操作，提高团队协作能力。本研究结果表明，SimBaby+SP教学组学生不仅在理论考试成绩、技能操作考核成绩明显高于传统教学方法组(P<0.05)。同时通过问卷调查发现，采用SimBaby+SP模拟教学能提高学生的学习兴趣以及对学习的主动性和积极性，提高知识的综合运用能力，培养临床思维，增强团队协作意识。

然而，在教学过程中也发现了一些不足之处。对于实施SimBaby+SP模拟教学的学生具有较高的要求，要求学生具有较好的医学基础及自学能力。同时对带教老师的教学能力也有较高要求，带教老师需要付出较多的精力去查阅资料、编写病例，及时总结积累经验，并且还需定期进行SimBaby软件使用和病例编写方面的培训。除此之外，由于人数较多，培训场地及时间的限制，采用 SimBaby+SP模拟教学，教师可能无法顾及到每一位学生，或是不能保证每位学生都能分配到相应的实训任务。

综上所述，采用SimBaby+SP模拟教学，有利于提高学生理论知识与临床操作技能水平，培养学生临床思维，提高学生的学习兴趣和主动性，增强团队协作意识。另外，SimBaby与SP相结合的模拟病例培训仍需不断地完善，以便更好地服务于临床教学。