真空辅助阴道分娩牵引力与新生儿不良结局的关系

陈文芬， 徐丽群， 胡桂英， 熊文雯

(广东省妇幼保健院妇科，广东省广州市 511442)

真空辅助阴道分娩(vacuum assisted vaginal delivery，VAVD)是第二产程延长或胎心率不稳需要立即分娩时常见的产科手术[1]。既往研究显示，VAVD与母婴不良结局风险增加相关[2]，但目前临床上没有基于证据的VAVD牵引力安全极限值的报道[3-4]，因此，本研究观察了VAVD牵引力水平与新生儿不良结局的关系，为胎头真空牵引临床应用最大牵引力的研究提供参考。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集本院2020年1月—2021年6月行VAVD的初产妇351例，年龄(28.03±3.14)岁，按照牵引力分为高牵引组和正常牵引组。纳入标准：足月分娩；具有VAVD指征：宫缩乏力、持续性枕横位、枕后位导致第二产程延长，母体各种妊娠并发症或合并症，急性胎儿宫内窘迫等宫口已开全，产妇不宜屏气用力，需尽快结束分娩；病历资料完整。排除经产妇、早产(<36周)、多胎妊娠者。

1.2 真空辅助阴道分娩

所有产妇均采用VAC-6000胎头真空吸引器(美国Clinical Innovations公司，20162540714)完成VAVD。VAVD过程中将真空杯尽可能放置于胎头俯屈点，确认胎头与真空杯紧密连接，横柄与胎头矢状缝保持一致，严格按照说明书和操作规程操作，胎头娩出后立即去除负压并移去真空杯，立即交由新生儿医师进行检查及下一步处理。主要暴露变量为VAVD过程中前3次分娩收缩牵引期间施加的牵引总力[5]，牵引总力(N·min)=作用力(N)×持续时间(min)，根据75百分位牵引总力将产妇分为高牵引组和正常牵引组。比较两组临床特征，包括年龄、体质指数、孕周、第一产程时间、胎头位置、胎儿窘迫指征、牵引次数、杯分离次数、牵引失败、新生儿体质量等情况。

1.3 新生儿不良结局的判定

新生儿不良结局[6]包括入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)、新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)、脐动脉pH<7.1、5 min Apgar评分<7分等。比较两组新生儿不良结局，并分析新生儿不良结局的危险因素。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料的比较

351例产妇VAVD牵引力为101～285 N·min，平均(168.10±37.57) N·min。351例产妇根据75百分位牵引力191 N·min分为高牵引组87例，正常牵引组264例。高牵引组孕周高于正常牵引组(P<0.05)，其他指标两组间比较差异无显著性(P>0.05；表1)。

表1 两组一般资料的比较

2.2 两组临床特征的比较

胎头位置中、牵引次数、杯分离、新生儿体质量、牵引失败等情况两组差异有显著性(P<0.05),其他指标两组比较差异均无显著性(P>0.05；表2)。

表2 两组临床特征的比较

2.3 两组新生儿不良结局的比较

高牵引组入NICU、5 min Apgar评分<7分、HIE等新生儿不良结局占比均高于正常牵引组(P<0.05)，而脐动脉pH<7.1新生儿占比两组差异无显著性(P>0.05；表3)。

表3 两组新生儿不良结局的比较 单位：例(%)

2.4 新生儿不良结局的危险因素

调整混杂因素后，高牵引力是新生儿入NICU和HIE的危险因素(P<0.05；表4)。

表4 新生儿不良结局的危险因素分析

3 讨 论

有研究显示，87%产妇可在3次牵引内成功完成VAVD[7]。在既往VAVD牵引力的研究中，多采用杯分离前最大牵引力为其安全极限，但最大牵引力值经常被刷新。Svenningsen等[8]及Vacca[9]分别以视网膜出血和头颅血肿为新生儿不良结局，但未发现其与牵引力存在显著关联。Krispin等[10]研究了牵引力可能的并发症，但未进行定量分析。这些研究中峰值牵引力多与新生儿不良结局无关，因此，可能其研究因素不是合理的暴露变量。本研究采用力-时间的方式表示VAVD前3次牵引期间牵引力水平，可更好体现出作用时间对牵引力的影响。

本研究结果显示，胎头位置中、牵引次数、杯分离、新生儿体质量、牵引失败等情况两组差异有显著性,其他指标两组比较差异均无显著性；高牵引组入NICU、5 min Apgar评分<7分、HIE等新生儿不良结局占比均高于正常牵引组，而脐动脉pH<7.1新生儿占比两组差异无显著性；调整混杂因素后，高牵引力是新生儿入NICU和HIE的危险因素。以上提示高牵引力可能增加入NICU的风险，VAVD时高牵引力可能导致胎儿大脑中动脉短暂局部缺血或脑压迫性缺血。

既往研究显示，VAVD组和非VAVD组新生儿和产妇不良结局差异无显著性[11]，第二产程延长和分娩困难与新生儿损伤发生率升高相关[12]，而对第二产程延长的产妇，操作医师往往选择更容易实施VAVD的患者，这种患者选择偏差掩盖了VAVD对分娩损伤的影响。这也提示在临床研究中VAVD参数比患者选择具有更为重要的意义。本研究非随机对照研究，高牵引力组孕周高于正常牵引组，采用多因素分析控制混杂因素后发现，高牵引力与5 min Apgar评分<7分相关，但多因素分析中未发现相关性，这可能是因为第二产程延长常见并发症为出生创伤，牵引力对5 min Apgar评分的影响可能弱于适应证的影响。

大规模队列研究发现新生儿脐动脉pH值<7.1时新生儿神经系统并发症发生率增加，但总体发生率较低[13]。国内高超等[14]认为pH≥7时，胎儿处于轻、中度酸中毒状态，多为短时间缺氧，机体可通过建立保护机制进行纠正和减少脏器损伤。结合本研究结果未观察到高牵引对脐动脉pH<7.1发生的影响，牵引力对脐动脉pH的影响及其阈值尚需要进一步研究探讨。

综上所述，VAVD高牵引力与新生儿不良结局相关，高牵引力是新生儿入NICU和HIE的危险因素。