我国农村地区围更年期女性生殖健康状况调查——以中国计生协取环项目为例

宗占红，孙晓明，舒星宇，毛京沭

(南京邮电大学 社会与人口学院，江苏 南京 210023)

1 研究背景

国际社会将性与生殖健康及权利视为可持续发展的基石，生殖健康促进应贯穿于全生命周期，对于实现性别平等和可持续发展至关重要(苏仁娜，2021)。在我国人口发展进程中，农村中老年人群的生殖健康问题一直被忽视(洪苹，2021)，农村围更年期妇女适时安全取环已经成为我国农村妇女生殖健康/计划生育服务的薄弱环节，没有满足群众的迫切需求，是当前农村围更年期妇女生殖健康服务的短板，为农村围更年期女性人口提供高质量的生殖健康服务是公共卫生管理面临的新挑战。

我们的前期研究发现，有30.1%的农村围更年期妇女绝经前使用的避孕方法为宫内节育器(避孕环、IUD)，35.8%的人绝经后避孕环未取出，在2020-2024年期间，我国将有2720万农村妇女进入绝经期，其中将有1297万人面临及时取环的问题，面广量大(舒星宇等，2015)。2013年以来，农村市、县、乡三级计划生育服务机构与妇幼保健服务机构合并重组，避孕节育技术服务于2019年纳入了国家基本公共卫生服务范围，由原先计划生育服务机构独立提供变为农村卫生健康综合服务系统中很小的部分，避孕节育服务供给侧的技术服务力度和育龄人群关注度明显减弱，在整个基本公共卫生服务框架中呈现逐步边缘化的趋势。避孕节育技术服务供给与需求之间出现了新的不平衡，突出表现在农村围更年期妇女绝经后适时取环服务不到位，在全面推进生殖健康优质服务过程中遇到了管理体制和运行机制上的掣肘。

自2013年我国卫计机构合并后，无论是在国家层面还是省级层面，均未明确农村围更年期妇女绝经后适时取环的服务责任与服务主体，这使得如何及时并安全地为绝经后妇女取环成为当前生殖健康服务中的一项难题。生殖健康服务不是单纯的医疗服务，以避孕服务为核心内容的生殖健康促进涉及知情选择、有效避孕、方法转换和方法终止。为我国农村围更年期妇女提供优质的连续的生殖健康促进服务，既是积极解决早年计划生育技术服务政策导致的遗留问题的重要举措，也是妇女全生命周期生殖健康服务的重要环节。显然，我们需要针对农村围更年期妇女适时安全取环的重大需求，建立新的生殖健康服务管理和运行机制，提供优质服务。

农村中老年妇女生殖健康促进服务是中国计生协重点工作任务之一，2019年6月中国计划生育协会选择浙江省湖州市、湖南省宁乡市、山东省济南市等三个试点地区，正式启动了“农村围更年期妇女生殖健康促进行动—取环项目”，开展围更年期妇女生殖健康宣传、教育、咨询和免费取环等专项活动，探索我国农村基层生殖健康促进的服务新机制，有序推进围更年期妇女取环服务。在中国计划生育协会支持下，我们对参与该项目的取环妇女的生殖健康状况和服务需求进行了调查。

2 研究方法

本研究聚焦三个试点地区的农村围更年期取环妇女，重点了解农村围更年期取环妇女的生殖健康状况和服务需求，分析存在的问题，讨论农村生殖健康服务系统为围更年期妇女集中取环的服务能力、服务模式和协调管理机制，跟踪评估中国计生协取环项目的实施效果。本研究采用面访问卷调查形式，于2019年11月至2020年5月对项目点45-54岁围更年期取环妇女实施调查。调查对象来自中国计划生育协会“农村围更年期妇女生殖健康促进行动-取环项目”的试点地区：浙江省湖州市南浔区、湖南省长沙市宁乡市、山东省济南市章丘区和平阴区，入选标准为项目点农村45-54岁、绝经前使用避孕环、并通过项目取出避孕环的农村围更年期妇女，由各地乡镇医院和县区妇幼保健院的医务人员进行现场面访调查，共获得有效问卷1210份。调查问卷共设计了41道问题，内容主要涉及个人基本情况、生殖健康服务与需求等方面。运用SPSS18.0版本软件建立数据库，并对有关数据进行统计描述和卡方检验比较分析。

3 结果与分析

本次调查的取环妇女在我国严格落实计划生育政策年代中度过育龄期，处于妇女生理绝经期前后，基本完成了生命历程的生育和避孕任务。近期临床医学调查显示我国育龄妇女自然绝经平均年龄为49岁(陈蓉等，2013)，因此，本文将被调查妇女分为45-49岁和50-54岁两个年龄组(以下简称45岁组和50岁组)，进行总体描述和组间比较分析。

3.1 基本情况

被调查的围更年期取环妇女平均年龄50.6±2.4岁，其中45-49岁占31.9%，50-54岁占68.1%。表1显示96.8%的调查对象处于在婚状态，离婚和丧偶的比例很小。调查对象文化程度分布的比例分别为小学及以下28.8%、初中60.1%、高中及以上11.0%，45岁组的受教育程度显著高于50岁组。调查对象的初次生育平均年龄为23.9岁，45岁组为24.8岁，50岁组为23.6岁。表1显示77.4%的妇女生育了一个孩子，22.1%生育了二个孩子，生育三个孩子的极少，45岁组有二孩和三孩的比例分别为31.6%和1.3%，显著高于50岁组的17.6%和0.2%。17.3%的妇女年轻时有到外地打工的经历。约三分之二的农村围更年期妇女与子女同住，50岁组明显高于45岁组。过去三年里，近三分之一有长期照看未成年孙子女或外孙子女的经历，50岁组的比例显著高于45岁组。关于自评身体健康状况，认为自己身体健康状况较好和一般的分别为33.2%和60.2%，两组间基本相似，总体健康状况尚好。在医疗保障方面，89.2%参加了新农村合作医疗，50岁组更加注意医疗保障，参加新农合的比例为90.7%，显著高于45岁组的86.0%。

表1 试点地区调查基本情况(%)

3.2 生殖健康状况与服务需求

本次调查的重点聚焦在取环妇女的生殖健康状况和服务需求，了解她们过去接受过哪些服务，如何得到服务，通过什么渠道知道计生协提供的免费取环项目，今后还希望获得哪些服务，调查结果见表2。

表2 生殖健康状况与服务需求

调查数据显示，超过半数(55.5%)有人工流产经历，五分之一(19.9%)有过两次以上人工流产。调查对象在放置当前避孕环时的平均年龄为30.3岁，45岁组为30.8岁，明显高于50岁组的29.9岁。有58.3%的妇女能够记住当前使用的避孕环类型，50岁组使用O型环最多(24.5%)，45岁组使用宫形环最多(21.2%)。41.7%的妇女不知道现在使用何种避孕环，原因是当初上环时没有被告知，或时间久远忘记。

关于使用当前避孕环的主要原因，60.2%回答是计划生育政策要求，50岁组为63.2%，显著高于45岁组的53.4%，直接反映了当年“一孩上环，两孩结扎”的计划生育服务政策的刚性要求。29.2%回答不想再生孩子，45岁组为34.1%，显著高于50岁组的27.0%。因避孕方法本身原因仅为10%。

关于获得取环项目信息的途径，77.2%的取环妇女是村妇女干部通知，9.8%自己看到海报，8.7%朋友介绍，医生告知仅为0.6%，说明计生协牵头启动的围更年期妇女取环项目重新激活了农村计划生育服务系统，村妇女干部面对面通知成为最有效的途径。但是调查也发现，取环时有55.5%的妇女已经绝经，45岁组和50岁组分别有74.6%和30.5%还没有绝经，年轻组显著高于年长组。这种情况既反映取环项目受到群众极大欢迎并积极参与，也反映出只有35.0%的妇女能够正确了解绝经后取环的时间，不清楚的比例为36.3%，因此出现了有近一半妇女在绝经前取环，要求农村围更年期妇女准确掌握在绝经后6-12个月之间取环的最佳时间，还有相当的难度。

调查结果显示，有40.2%的妇女报告过去两年没有做过妇女病检查，身体不适自己就医检查的占19.0%，卫生部门组织的免费检查比例只有40.7%。按照农村基本公共卫生服务要求，每两年妇女病检查的比例要达到80%，这项服务远低于国家要求。

本次调查询问希望通过什么途径获得生殖健康知识，从获得渠道看，电视(37.8%)、网络微信(31.2%)、墙报(28.8%)、医生咨询(27.4%)和医生讲课(25.8%)排在前五位，提示要充分利用网络微信提供准确科学的信息。可目前的现状是，网络微信中充斥了大量伪科学信息，混淆概念，误导群众，科学的生殖健康知识宣传教育面临新的挑战。

在询问服务需求选项时，由高到低排列顺序分别是：乳腺癌宫颈癌筛查(42.8%)、更年期保健知识(41.2%)、取环后随访(39.0%)、妇女病普查(33.8%)、预防生殖道感染(14.1%)和中老年性保健知识(13.9%)。可以看出调查对象非常关心自己的健康，除了常规的妇女病普查和乳腺癌宫颈癌筛查外，更年期保健知识和取环后随访已经成为取环妇女今后急需的服务选项。

调查结果还显示，乡镇医院(44.4%)和县区妇幼保健院(41.6%)是围更年期妇女最希望得到服务的医疗机构，45岁组更倾向于县区妇幼保健院(50.5%)，50岁组则更倾向于乡镇医院(44.6%)，反映了绝经前后两组妇女在服务需求方面存在比较显著的差异。显而易见，乡镇医院和县区妇幼保健院仍然是我国农村提供生殖健康服务的主体机构，生殖健康服务供给侧的改革要顺应这种需求的变化，必须加强建设，努力提高服务质量。

4 讨论与建议

上世纪80-90年代我国实行严格的人口政策，农村计划生育技术服务推行“一孩上环、二孩结扎”，避孕环成为农村育龄妇女普遍采用的避孕方法。这批规模庞大的农村育龄妇女正在源源不断进入围更年期，绝经后需要适时取环妇女的数量也在持续堆积。围更年期妇女的许多生殖健康问题与早期使用避孕环有关，如果育龄妇女绝经后不能适时取出避孕环，可能会在萎缩的宫腔内发生变形、嵌顿、异位、穿孔等异常情况，将会严重影响农村妇女身心健康(于珍等，2013；朱爽，2019)。围更年期妇女绝经后适时取环不仅仅是一项有始有终的计划生育优质服务，同时也是涉及千家万户健康发展的民生工程。

本次调查结果显示，农村围更年期妇女受教育水平偏低，缺少必要的更年期生殖健康知识，尽管有比较强的生殖健康需求，但是因为缺少正规渠道的宣传教育与科学引导，难以产生主动寻求有关生殖保健服务的意识和行为，导致她们在项目启动初期，普遍对围更年期取环有畏惧害怕心理。鉴于此，试点地区计生协在实施取环项目过程中，大力开展社区生殖健康促进工作，开设中老年妇女生殖健康知识大讲堂，以妇女绝经后适时取环为切入点，加强农村围更年期妇女生殖健康促进的宣传教育，制作围更年期保健知识的系列宣传品，村妇女干部上门访问，开展免费取环政策咨询等系列活动，让项目地区所有妇女广泛知晓围更年期保健知识，提高她们的生殖健康意识，主动参与到项目活动中来。调查数据显示，大多数取环妇女(77.2%)是通过村妇女干部这个途径获得信息，可见以农村社区为基础的生殖健康促进效果非常明显，是取环项目成功的重要推动力。

调查结果显示，取环妇女使用当前避孕环作为避孕方法的主要原因是计划生育政策要求，约三分之二的围更年期妇女并不清楚绝经后适时取环时间，这也就不难理解，为什么前来取环并接受调查的围更年期妇女中，尚有45.5%的人未绝经。在我国农村，负责取环的服务机构主要是乡镇医院和县区妇幼保健院，如果医务人员实施取环手术后，不能及时指导取环妇女继续落实短效避孕措施，则可能使她们暴露于意外妊娠或生殖道感染的风险中。因此，为尚未绝经的围更年期妇女取环后，提供再次转换避孕方法和安全性行为的咨询服务至关重要，这对基层妇女干部和医务人员提出了更高的要求，需要具备比较全面的生殖健康咨询服务本领。需要特别指出的是，根据取环年龄和上环年龄计算，本次调查对象使用当前避孕环的平均年限长达20.4年，取环手术难度也随之加大，项目点报告困难取环的比例为12.5%。面对我国农村面广量大的围更年期妇女适时取环重大需求，不能沿用一般公共卫生服务项目的常规途径，而是要建立一个新的生殖健康服务促进机制，需要有一批技术精湛的医务人员提供相应的接续服务，有针对性的解决我国计划生育服务转型过程中出现的新问题。

然而，我国农村公共卫生服务体系正面对一个尴尬局面。当年农村主要依靠基层健全的计划生育服务网络为广大已婚育龄妇女提供上环服务，但是当这批妇女进入围更年期时，计划生育技术服务供给侧发生了重大变化，这个曾经高效的专业性计划生育服务网络消失了，基层避孕节育技术服务能力大大削弱。当年计划生育技术服务对育龄妇女集中上环的刚性要求，今天转变为围更年期妇女适时取环刚性需求，可是农村基本公共卫生服务机制并没有准备好，服务供给与需求不平衡，形成了农村围更年期妇女生殖健康服务不足的短板，尽快补上这个短板是我国农村地区公共卫生服务体系建设面临的重要任务。

当前我国农村围更年期妇女的生殖健康状况不容乐观，在对45岁和50岁两组妇女进行组间比较分析中也发现，生命历程中的人工流产发生率比较高，50岁组的问题更加突出一些。两个不同年龄组妇女在生殖健康知识的获取渠道、希望得到的服务项目以及希望提供服务的医疗机构等需求方面，均有比较明显的差异，反映了这个生理时期妇女的服务需求变化的特殊性，为后续的生殖健康促进服务指明了方向。在过去两年里，参加过卫生部门组织的健康检查的妇女比例只有40.7%，明显低于我们过去的同类型调查(孙晓明等，2013)。究竟是什么原因造成近年来农村妇女健康检查的比例不增反降？我们在调研中发现，2013年生育政策调整和卫生服务机构改革之前，计划生育服务系统推进的查环查孕服务延续了很多年，并逐步拓展为包括预防生殖道感染在内的生殖健康/计划生育优质服务，妇幼保健和计划生育服务资源共享，弥补了当年妇幼保健服务资源的不足，农村妇女健康检查的比例比较高。生育政策调整和卫生计生服务机构改革之后，农村计划生育查环查孕服务逐步停止，社区动员的力度减弱，仅靠妇幼保健系统提供相应服务，因此就出现了农村围更年期妇女健康检查比例降低的退步现象，需要高度重视和应对。

中国计生协是广泛联系群众并提供生殖健康促进服务的群团组织，有比较丰富的农村社会工作经验，以项目形式直接推进围更年期妇女取环试点工作，其重大意义在于重新构建我国农村避孕节育服务运行机制，探索新时期生殖健康优质服务可持续发展之路。三个试点地区全面推进围更年期妇女免费取环行动项目，形成了由当地计生协牵头搭台，县区妇幼保健管理机构协调管理，县区妇幼保健院和乡镇医院提供取环临床技术服务，村妇幼保健计划生育服务专干具体负责宣传倡导为基本特征的生殖健康服务新机制。用专项经费推动，重新激活了农村计划生育服务网络功能，集中解决农村围更年期妇女适时取环问题，这不仅是可行的现实选择，也是当前在农村基本公共卫生服务体系中完善计划生育服务转型，形成常态化生殖健康促进机制的重要一环。项目试点地区高度重视，以满足群众需求为导向，精心组织，严格按照计划生育技术服务指南实施取环手术，顺利完成项目要求的任务，取得了良好的服务效果，大大提高了群众的满意度。试点地区在项目建立、部门分工协作、宣传倡导、规范运作等工作模式与服务机制方面积累了宝贵的经验，为进一步推广打下了良好的基础。

虽然我国农村避孕节育技术服务已经纳入国家基本公共卫生范围，但是围更年期妇女生殖健康常态化服务依然受到现有政策、管理机构和医疗保障等诸多体制机制因素的制约，未能实现农村围更年期妇女避孕环免费取出全覆盖。因此，中国计生协进一步推广农村围更年期妇女取环项目还存在瓶颈，最主要的制约因素就是取环费用。目前取环项目经费来源是中国计生协的专项补助加上地方政府的财政配套，项目能不能可持续发展，理顺取环服务的财政供给机制最重要。我们建议通过以下几个途径解决农村围更年期妇女取环费用：第一，明确将农村围更年期妇女取环手术费用在计划生育免费技术服务经费中专项列支，实报实销；第二，将围更年期妇女取环手术费用列入城乡居民医保范围，全额报销；第三，将围更年期妇女免费取环项目融入到中国计生协“创建幸福家庭活动”或者当地民生实事项目中，以此推动工作顺利开展；第四，围更年期妇女取环服务作为计生家庭系列保险项目，纳入由财政出资购买的特殊商业保险范畴，解决群众的医疗费用负担。