增液承气汤联合针刺治疗混合痔术后便秘的疗效及对临床症状评分的影响

连书现

(汝州市中医院，河南 汝州 467599)

痔是常见的肛肠疾病，发病率较高[1]。研究表明，混合痔外剥内扎术治疗效果确切，成功率高，是治疗混合痔的“金标准”术式[2-3]，但术后便秘等并发症常会出现。混合痔术后便秘的主要症状包括排便时间延长，排便费力，大便干结、颗粒状或硬块状，肛门直肠阻塞感，排便不尽感等。这些症状在术后早期即可出现，严重时可持续存在于整个术后恢复期，给患者带来严重的生理和心理负担[4]。若处理不当，可导致术后疼痛、出血、水肿、创面延期愈合等[5]。因此，寻找预防和治疗混合痔术后便秘的有效治疗措施是临床亟待解决的问题。中草药在缓解混合痔的临床症状、减少并发症方面作用肯定[6]。齐保聚等[7]的研究也证实了中药汤剂可有效缓解混合痔术后的便秘情况。针刺是常用的中医外治法，可明显改善混合痔术后便秘患者的排便情况，促进患者肛门功能的恢复[8-10]。2020年1月—2021年12月，笔者采用增液承气汤联合针刺治疗混合痔术后便秘30例，总结报道如下。

1 一般资料

选择汝州市中医院进行混合痔外剥内扎术术后便秘患者60例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组。治疗组30例，其中男11例，女19例；年龄18～70岁，平均(42.27±15.75)岁；混合痔病程1～17年，平均(5.59±6.01)年；混合痔术后便秘病程1～30 d，平均(14.00±1.47)d。对照组30例，其中男13例，女17例；年龄18～70岁，平均(42.07±13.93)岁；混合痔病程1～16年，平均(5.48±5.17)年；混合痔术后便秘病程1～30 d，平均(14.14±1.50)d。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过汝州市中医院医学伦理委员会审核通过。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

符合罗马Ⅳ标准中功能性便秘[11]的相关标准。(1)必须符合以下2项以上的症状：①>25%的排便感到费力；②>25%的排便为干球便或硬便(Bristol粪便性状量表的Ⅰ型或Ⅱ型)；③>25%的排便有不完全排空感；④>25%的排便有肛门直肠梗阻感或堵塞感；⑤>25%的排便需要手法辅助；⑥每周自发排便<3次。(2)不用泻药时软便很少见。(3)没有诊断肠易激综合征的确切指标。

2.2 中医辨证标准

符合《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[12]中关于阴虚便秘的分型标准。主症：大便干结如羊粪；口干欲饮。次症：手足心热；形体消瘦；心烦少眠。舌脉：舌质红，苔少，脉细。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合西医诊断标准和中医辨证标准者；②术前未诊断为便秘者；③年龄18～70岁者；④签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①因术后肛管狭窄造成排便困难者；②合并肛瘘、肛周脓肿、肛裂、直肠恶性肿瘤等其他肛肠疾病，合并免疫系统功能缺陷或凝血功能障碍，以及合并严重的心脑血管疾病、肝肾功能不全及精神疾病者；③妊娠和哺乳期妇女；④过敏体质或对本研究药物过敏者；⑤正在服用其他中药汤剂或泻药者。

4 治疗方法

对照组口服乳果糖口服液(四川健能制药有限公司生产，产品批号20201106， 60 mL∶40.02 g)，10 mL/次，3次/d，于三餐后口服。治疗组给予增液承气汤联合针刺治疗。增液承气汤药物组成：玄参10 g，麦冬10 g，生地黄30 g，大黄9 g，芒硝5 g。1 d 1剂，常规煎煮，取汁400 mL，分2次于早晚餐后30 min温服。针刺治疗：取天枢、大肠俞、上巨虚、足三里穴，垂直进针，补法为主，轻刺激，以局部得气为宜，隔天治疗1次。两组均治疗14 d。

5 观测指标

治疗前后评估便秘的临床症状评分，判定标准[13]见表1，其中粪便性状参考Bristol粪便分型标准[14](见表2)。

表1 便秘的临床症状评分标准

表2 Bristol粪便分型标准

6 疗效判定标准

参照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[12]相关标准。痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。显效：主要症状、体征明显改善，疗效指数70%≤～<95%。有效：主要症状、体征明显好转，疗效指数30%≤～<70%。无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表3。两组对比，经秩和检验，Z=-2.33，P<0.05，差异有统计学意义。

表3 两组混合痔术后便秘患者疗效对比例

8.2 两组治疗前后临床症状评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后临床症状评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后对比，治疗组的临床症状评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示增液承气汤联合针刺治疗后，粪便性状改善，排便费力情况减轻，排便时间缩短，排便次数减少，下坠、不尽、胀感减轻。见表4。

表4 治疗前后临床症状评分对比分，

9 讨 论

排便困难是混合痔术后常见的并发症之一，相关因素包括以下几点。①解剖因素：齿线以上的直肠受自主神经支配，以下的肛管受体神经系统支配。而混合痔外剥内扎术的手术范围为齿线周围，极易损伤阴部神经分支，从而引起反射性肛提肌和内括约肌痉挛，造成术后剧烈疼痛，使患者因惧怕疼痛而不敢如厕[15]。②精神心理因素：匡荣光等[16]的研究指出焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪会影响胃肠道功能。这可能与内分泌系统、自主神经及情感中枢在大脑皮层同一解剖面有关。③止痛药物的应用：阿片类药物与中枢神经系统内阿片受体结合可有效缓解术后疼痛，但同时也可与胃肠内受体结合，抑制胃肠液分泌并影响胃肠动力，抑制排便反射，从而造成排便困难[17-18]。④饮食运动因素：患者术后便秘可能与术前禁食水，术后未及时恢复饮食或过度推迟进食，以及运动量减少有关[19]。除调整饮食、适当运动、建立良好排便习惯等措施外，功能性便秘常用容积性泻药(膨松药)、渗透性泻药、刺激性泻药等西药治疗，以及生物反馈、骶神经刺激等非药物治疗。药物治疗虽然可在一定程度上缓解大便干结等临床症状，但蒽醌类药物长期使用可造成结肠黑变病，且停药后症状反复，容易形成泻药性便秘，严重影响患者的心理状态和生活质量[20-21]。

中医药治疗功能性便秘历史悠久，具有其独特的优势。中医学关于便秘的记载最早可追溯至《黄帝内经》，“便秘”病名首见于清代《杂病源流犀烛》，且一直沿用至今。中医学认为便秘的病位在大肠，与肺脾肾三脏关系密切，病机的关键是阴阳及气机失调从而导致大肠传导失司。混合痔术后便秘多以阴虚为本，燥热为标，治疗当以滋阴增液、泻热通便为主[22-23]。增液承气汤由吴鞠通创立并首次在《温病条辨》中提及，“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”，指出以“增液行舟”之法治疗阴虚津亏之便秘。增液承气汤方中玄参甘、苦、咸，微寒，归肺、胃、肾经，凉血滋阴，泻火解毒，通二便，是君药。麦冬微苦，微寒，归心、肺、胃经，养阴润肺，益胃生津，清心除烦；生地黄甘、苦，寒，归心、肝、肾经，清热凉血，养阴生津。麦冬和生地黄为臣药，共奏滋阴润燥之效。“妙在寓泻于补，以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚”，体现“增液行舟”之要义。大黄苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，泻热通便，凉血解毒，逐瘀通经；芒硝咸、苦、寒，归胃、大肠经，泻下软坚，清热泻火。两者共为佐药。诸药合用，兼顾滋阴和攻下，使阴液得复、热结得下[24]。现代药理学研究证实，玄参的主要成分环氧烷型环烯醚萜具有增强免疫功能的作用[25]；谢丽华等[26]的研究指出，玄参环烯醚萜苷中的有效成分哈巴俄苷可能是玄参滋阴功效的作用基础。麦冬中的麦冬多糖可以改善小鼠肠道菌群多样性，促进肠道益生菌的增殖[27]，增强其免疫力[28]。生地黄具有抗菌、抗溃疡、提高机体免疫力的作用[29]，生地黄乙酸乙酯提取物能抗氧化，地黄叶提取物麦角甾苷可抑制细胞凋亡[30]。大黄具有调节胃肠道功能的作用，其活性成分蒽醌苷能促进肠蠕动，具有较强的泻下作用及良好的清热解毒作用，可用于急性感染引发的发热等[31-32]。芒硝中含有硫酸钠，可在肠腔内形成渗透压梯度，促进水和电解质的分泌从而缓解大便干结症状[33]。

针灸治疗便秘最早见于《灵枢·杂病》，有“腹满，大便不利……取足少阴”“心痛腹胀，音音然，大便不利，取足太阴”等记载，而《针灸甲乙经》《针灸大成》等医籍也有相关记载。杜文菲等[34]的meta分析指出，针灸治疗功能性便秘疗效肯定，且在缓解腹部疼痛、缩短排便时间等方面具有独特优势。基于此，本研究在药物治疗基础上对天枢、大肠俞、上巨虚、足三里穴位进行针刺治疗。大肠俞属足太阳膀胱经，是大肠背俞穴，大肠的水湿之气由此外输膀胱经，主治腹胀、腹泻、便秘等。大肠俞与天枢穴为俞募配穴，两穴合用可通调大肠腑气，促进大肠传导功能恢复正常[35]。上巨虚属足阳明胃经之穴，为大肠的下合穴，具有理气和胃、通调肠腑作用，可治大肠病、胃腑病及下肢足阳明经循行路线上的疾病。研究[36]显示，针刺上巨虚可改善结肠蠕动功能等。合治内腑是针灸取穴原则之一，上巨虚配合天枢和大肠俞，可贯通肠腑之气。天枢是大肠之募穴，是阳明脉气所发，为升降清浊之枢纽，主疏调肠腑、理气行滞、消食，是腹部要穴。足三里属于足阳明胃经合穴，胃的下合穴，治虚劳诸证，为强壮保健要穴，是防病保健的第一大穴，正如孙思邈所言：“一切病皆灸足三里三壮”。诸穴合用，可以通调三焦腑气，恢复大肠传导功能，从而达到治愈便秘的目的。

本研究结果显示，增液承气汤联合针刺治疗混合痔术后便秘有较好疗效。