无创通气辅助经支气管镜肺减容术治疗极重度慢性阻塞性肺疾病患者1例

吴运福，陈 茜，屈朔瑶，陈丽展，宋立强

(1空军军医大学西京医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710032； 2陕西省镇安县医院呼吸内科，陕西 商洛711500)

1 临床资料

A：术前；B：术后3 d。图1 经支气管镜肺减容术胸部平片

2 讨论

对于最佳药物治疗效果仍不佳的部分晚期COPD患者，2020年GOLD指南仍然推荐ELVR介入治疗[1]。目前，临床常用的方法是置入气道内EBV，以此减少呼气末肺容积，改善术后6～12个月内的运动耐受性、健康状态和肺功能[1]。2019年欧洲专家推荐的主要适应证[2]：重度异质性肺气肿，特别是高分辨率CT提示主要病变在肺上叶；中至重度阻塞(20%175%预计值和RV/TLC>58%；运动能力受损但6 min步行距离>140 m。而对于有重度高碳酸血症(PaCO2>60 mmHg)、肺动脉高压(右室收缩压>50 mmHg)、充血性心力衰竭(左室射血分数<40%)和需要通气支持的患者，则不推荐应用ELVR。然而，多种因素(包括患者对呼吸困难症状的耐受性高、医务人员关于ELVR的理念欠缺及经济条件落后等)使得我国的很多患者接受ELVR时的肺功能下降非常严重，肺功能超出了文献所推荐的适应证范围，甚至出现禁忌证[2]，导致患者无法承受ELVR操作过程的风险而被迫放弃；或者操作过程由于氧合不足导致意外发生。

ELVR的术式包括经支气管镜置入EBV、组织密封剂封堵术、气道旁路支架、经支气管镜置入弹簧圈和支气管镜热蒸汽消融术[3]。其中经支气管镜置入EBV技术在2002年首次使用[4]，是目前最为成熟的技术。研究表明，EBV技术可显著改善患者肺功能和生存率，是治疗终末期肺气肿患者的一种可行且安全的技术[5]；肺功能极差(FEV1<20%预计值)，有重度高碳酸血症(PaCO2>60 mmHg)，需要通气支持的患者，是ELVR的禁忌证[2]。本例患者FEV1实际值/预计值为14%，PaCO2高达76 mmHg，且需要持续无创通气支持，无法脱机，存在理论上的禁忌证。因此，我们提出了无创通气辅助的经支气管镜肺减容术(noninvasive ventilation-assisted endoscopic lung volume reduction，NIV-ELVR)的临床治疗策略。

在无创通气辅助情况下，我们成功实施经支气管镜置入EBV肺减容术，并取得良好效果。①无创通气保障ELVR操作过程的安全性。对于COPD患者，无创正压通气可通过提供呼气末气道正压和吸气相压力支持，对抗内源性呼气末气道正压，缓解呼吸肌肉疲劳，改善呼吸困难症状，降低死亡率，已成为COPD患者的一线治疗方式[6]。另外，无创正压通气可保障经支气管镜检查患者的通气与氧合[7]，临床上作为支气管镜检查的辅助手段[8]。本例患者在术中最低氧饱和度为92%，最低潮气量为4 mL/kg，最高呼吸频率为27次/min，由此证实，对于肺功能极差、无法脱离无创通气的患者，在无创通气的同时进行ELVR，其安全性可得到充分保证。加之，镇静剂的合理使用能保证患者舒适性，减少人机对抗，提高操作成功率[9]。②ELVR的顺利实施促进呼吸机依赖患者脱机。经支气管镜置入气道的单向活瓣在呼气时打开，允许目标肺组织中的气体呼出，吸气时关闭，阻止新的气体进入目标肺组织，从而引起目标肺组织萎陷，一方面减少肺的总体容积，改善膈肌低平状态，增加膈肌收缩能力，改善呼吸困难症状，另一方面可减少对相对正常肺组织的压迫，减少死腔，改善通气/血流比值，提高氧合，降低PaCO2[2]。因此，对于呼吸困难症状明显、需要持续呼吸机辅助通气的重度肺气肿患者，ELVR可改善患者呼吸功能，从而缩短机械通气时间，甚至脱离呼吸机，避免机械通气相关并发症。本例患者在ELVR术前需要持续无创通气，稍活动后气短气喘明显，而行ELVR后2 h就可短时脱离无创通气，术后2 d就可离床活动，PaCO2水平显著降低，证实了ELVR可以促进患者脱离呼吸机支持。③ELVR避免患者从无创通气失败转为有创通气。本例患者在术前已经出现CO2潴留及酸血症，提示无创通气失败，面临气管插管，但有创通气带来的院内获得性肺炎导致患者极高死亡风险[10]，而及时实施ELVR，肺通气将重新分布，呼吸肌肉收缩效率提高，增加咳嗽时的峰流量，促进阻塞肺组织内的分泌物排出，从而减少感染和阻塞性肺炎的发生[3]。因此，ELVR可改善呼吸肌功能和通气效率，并减少患者因气道分泌物过多而建立人工气道的需要。

本病例成功验证了NIV-ELVR临床策略的可行性、有效性和安全性，使极重度甚至已经呼吸机依赖的COPD患者获得ELVR的治疗机会。文献检索尚未发现类似报道，NIV-ELVR的规范化操作流程及意外情况的应急预案需要进一步摸索和完善。