失眠认知行为治疗对抑郁症伴失眠患者的治疗效果

何颖枝 吴傲雯 陆奕彬 陈东霞(通信作者)

523230东莞市第七人民医院精神科，广东东莞

40%～90%的抑郁症患者同时合并失眠，且抑郁症与失眠症还会产生相互作用，形成恶性循环，既增加了患者的痛苦，又提高了治疗难度[1]。既往的治疗以药物为主，如以帕罗西汀片控制抑郁症症状，以苯二氮类药物(地西泮、艾司唑仑等)改善睡眠症状，虽然效果理想，但由于药物治疗普遍存在依赖性和不良反应，会对于远期治疗造成限制，故探讨非药物治疗抑郁症伴失眠的有效方案对提高临床治愈率、减少患者痛苦，具有重要的临床意义。研究表明，失眠的认知行为治疗(CBT-I)是成年人慢性失眠的认知行为治疗，CBT-I通过睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛疗法和认知疗法等来改变患者的睡眠习惯，提高其睡眠质量，受到许多学者的关注[2-3]。基于此，本研究在常规抗失眠药物治疗基础上联合CBT-I疗法，观察CBT-I对合并症患者的应用效果，以期为临床治疗抑郁症伴失眠患者提供参考借鉴。

资料与方法

选择2011年10月-2020年12月东莞市第七人民医院收治的82 例抑郁症伴失眠患者作为研究对象，分为观察组42例和对照组40例。观察组男25例，女17 例；年龄32～65 岁，平均(44.08±7.02)岁；病程4～15个月，平均(5.69±1.87)个月；受教育时间9～18年，平均(15.01±3.64)年。对照组男23 例，女17 例；年龄31～62 岁，平均(46.21±7.29)岁；病程4～16 个月，平均(6.11±1.98)个月；受教育时间9～17年，平均(15.25±3.47)年。两组间临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①符合抑郁症的相关诊断标准，患者就诊时同时伴有失眠症状；②认知功能正常；③匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分＞7 分；④患者及家属均知情、自愿参与研究。

排除标准：①合并抑郁焦虑障碍者；②恶性肿瘤患者；③近1个月服用抗精神病药物；④中途因生理或心理因素退出研究者。

方法：对照组入院后均口服盐酸帕罗西汀片(生产企业：浙江华海药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20031106；规格：20 mg×10 片)进行抗抑郁治疗，初始剂量为20 mg/d，根据患者病情情况及耐受程度适当增加剂量，最大剂量为50 mg/d，对照组患者在抗抑郁治疗基础上同时口服苯二氮类药物艾司唑仑(生产企业：华中药业股份有限公司；批准文号：国药准字H42021522；规格：1 mg)进行治疗，1 mg/次，睡前服，以改善患者睡眠质量。观察组在对照组治疗基础上，在每周接受药物治疗的同时嵌入依据CBT-I程序制定的干预方案，由治疗经验丰富的心理治疗师对患者进行干预治疗。让患者克服内心对于失眠的恐惧，养成良好的睡眠习惯。采用控制刺激疗法、限制睡眠疗法、训练行为疗法等方案，同时记录睡眠日记，针对性地对患者整体睡眠情况进行动态的调整。第1 周：与患者充分交流，保持良好态度，取得患者的信任，并为其讲解抑郁症、失眠的发生机制，患者其自身的病症分类及严重程度，以及为其讲解治疗方案，告知既往患者治疗情况，初步建立信任关系后，指导患者开始记录睡眠日记，全程需解释患者的疑惑，告知其注意事项和禁忌时间。第2周：让患者详细讲述睡眠日志反馈的内容，并检测其抑郁症情况，以便更好地掌握其睡眠、抑郁症的发展/改善情况，同时要求患者更多地了解抑郁症、失眠的相关知识。第3周：对患者进行认知行为治疗，使其减轻对于无法睡眠的担忧，改正他们睡眠负性信念(纠正过高的睡眠期待)，树立更好的睡眠信心，增加开导时间与力度，避免因睡眠不佳产生挫败感等。第4 周：通过控制刺激及限制睡眠等治疗方案，要求患者减少卧床后的清醒时间，除睡眠和性生活外，尽量减少用床时间，若患者上床一段时间(约20 min)仍然无法睡眠，则离开卧室放松，尽量减少日间小睡，保持规律的作息，以此来改善患者的睡眠状态。第5周：开展睡眠卫生教育，要求患者规律锻炼和饮食，睡前饮食适量，不可空腹或过饱，并在睡前开展睡眠健康操，喝热牛奶，播放舒缓助眠音乐。

观察指标与疗效判定标准：PSQI评分评价标准包括18个项目及7个因子，每项分值0～3分，总分0～21 分，分值越高代表睡眠质量越差。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价标准包括焦虑、认知障碍、体重、迟缓、绝望感、睡眠障碍、日夜变化7个维度共24项指标，评分越高代表抑郁程度越重[2]。睡眠进程与睡眠结构，睡眠进程包括觉醒次数(AT)、实际睡眠总时间(TST)、睡眠效率(SE)、睡眠潜伏期(SL)、潜伏期(RL)；睡眠结构包括睡眠阶段1(S1)、2(S2)、3(S3)及快速眼球运动睡眠(REM)占睡眠的百分比。

统计学方法：采用SPSS 26.0 统计学分析系统展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者PSQI、HAMA 评分比较：治疗6 周后，观察组PSQI、HAMA 评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组PSQI、HAMA评分比较(±s，分)

表1 两组PSQI、HAMA评分比较(±s，分)

组别 n PSQI评分 HAMA评分治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后观察组 42 15.48±4.28 6.08±1.27 30.01±5.04 9.51±2.27对照组 40 15.19±3.94 8.24±2.04 29.84±4.72 12.07±3.05 t 0.508 4.208 0.637 4.861 P 0.854 0.003 0.741 0.001

两组患者睡眠进程比较：治疗6 周后，观察组AT、SL、RL 指标均低于对照组，TST、SE 高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者睡眠进程指标比较(±s)

表2 两组患者睡眠进程指标比较(±s)

组别 n AT(次)TST(min)SE(%)SL(min)RL(min)治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后观察组42 5.21±0.72 3.85±0.51 391.05±41.23 435.05±45.28 0.76±0.05 0.95±0.08 21.23±2.52 12.86±1.43 126.94±15.08 81.67±8.46对照组40 5.18±0.70 4.22±0.59 385.02±42.58 395.29±39.88 0.78±0.06 0.86±0.07 20.98±2.46 15.49±1.72 128.08±14.95 95.08±9.82 t 0.191 3.043 0.652 4.212 1.643 5.411 0.454 7.544 0.344 6.635 P 0.849 0.003 0.547 0.000 0.104 0.000 0.651 0.000 0.732 0.000

两组患者睡眠结构比较：治疗6周后，观察组S2占睡眠百分比低于对照组，同时观察组S3、REM占睡眠百分比高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者睡眠结构指标比较(±s，%)

表3 两组患者睡眠结构指标比较(±s，%)

组别 n S1 S2 S3 REM治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后 治疗前 治疗6周后观察组 42 22.27±1.53 21.09±1.21 46.92±4.29 40.82±3.84 11.42±1.09 15.63±1.39 18.42±1.40 23.12±1.52对照组 40 22.18±1.49 20.98±1.29 47.13±4.19 43.29±4.02 11.81±1.13 13.21±1.17 18.16±1.36 20.47±1.34 t 0.270 0.398 0.224 2.846 1.591 8.508 0.852 8.358 P 0.788 0.691 0.823 0.006 0.116 0.000 0.397 0.000

讨论

笔者认为临床上治疗抑郁症伴失眠患者应注意同时改善患者精神及睡眠情况。目前多数研究仍局限于口服药物以控制患者症状，然而长期口服药物部分患者存在依从性欠佳以及不良反应、耐药性等问题，影响治疗效果。故本研究对于抑郁症伴失眠患者在常规口服帕罗西汀片抗抑郁治疗基础上，同时嵌入失眠的CBT-I治疗，以期为临床提供治疗该部分患者更有效方案。

本研究结果表明，两组患者经相应改善睡眠药物治疗后，患者睡眠质量均得到明显改善，观察组在加用催眠技术结合CBT-I的优化治疗方案能够更好地改善PSQI 及HAMA 评分，表明患者睡眠质量及焦虑水平得到了更好的改善。完整连续的睡眠进程与结构是保持良好睡眠质量的基础，完整的睡眠周期包括4～6 个REM 及非REM 周期，每循环一次约90 min。报告显示，与正常人相比，抑郁症患者S3、REM 占睡眠百分比明显缩短[4]。本研究证实，CBT-I的治疗方案能够更好地改善睡眠进程和睡眠结构，提高睡眠质量。传统CBT-I能够帮助患者养成良好的心态及睡眠习惯，建立正确的睡眠认知与信念[5]。同时患者在治疗中采用放松训练、睡眠限制及控制刺激等疗法，使患者最终建立稳定的睡眠生物钟。

另外，心理、情绪等也是失眠的重要影响因素，抑郁情绪、对于失眠的恐惧情绪等会导致患者对于睡眠产生错误信念。而药物治疗仅能对于患者的具体症状进行针对性的治疗，对于不良情绪、错误想法以及睡眠观念的影响则较弱，而通过CBT-I不仅能帮助患者形成良好的睡眠观念(如减少日间小睡时间，避免患者产生日间多睡的补充心理，增强失眠影响的耐受性等)，充分的交流，疑惑解答等还能增强患者对于抑郁症和失眠症的了解程度，减少恐惧以及焦虑情绪等，因此在接受6周联合治疗后，观察组患者的PSQI、HAMA 评分显著低于对照组[6]。由此可见，单独采用改善睡眠药物治疗局限性较高。而将联合CBT-I则能够更大程度地放松患者身心，巩固了CBT-I及催眠技术的疗效。

综上所述，采用CBT-I疗法能够进一步改善抑郁症伴失眠患者的睡眠进程及睡眠结构，提高睡眠质量，临床可行性高。