SOX1抗体阳性副肿瘤性周围神经病变1例☆

李婛 黄燕兰 黎入荧 梁志坚

副肿瘤性神经综合征（paraneoplastic neurological syndromes,PNS）是一种与肿瘤相关的神经系统疾病，并不是由肿瘤本身的局部效应或其转移引起的，而是远隔部位的器官或组织损伤引起的症状和体征[1]。PNS发生率占所有肿瘤患者的13%。最常见是肺癌，特别是小细胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC），其次是淋巴瘤和妇科肿瘤[2]。PNS临床症状多样，神经系统的各个部位均可受累。外周神经系统的PNS可表现为周围神经病变、神经肌肉接头障碍等[3]。目前报告以肺癌、淋巴瘤合并PNS较多，本文为1例胃癌晚期患者停药后出现的PNS。

1 临床资料

患者，女，56岁，因“逐渐出现四肢麻木、疼痛、无力2个月余”入院。患者于2个月前无明显诱因下出现双下肢麻木、疼痛，并出现上楼梯费力，走路不稳，有踩棉花感觉，逐渐双上肢出现麻木、疼痛、无力，疼痛较下肢轻。跌倒过两次，均发生在夜间，无饮水呛咳、无言语不清，无尿便障碍，无晨轻暮重。起病前无感染病史。患者于2016年11月，诊断为“胃腺癌（中高分化）”。患者拒绝手术治疗，要求内科治疗，予以奥沙利铂+替吉奥治疗8个疗程后病情进展，予以改为奥沙利铂+替吉奥+多西他赛治疗2个疗程后，仍有进展，遂于此次发病前约6个多月前停用所有化疗药物。未行肿瘤相关治疗。否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史，否认疫区疫水接触史，否认有类似家族史，否认有关节痛、皮疹等病史。

神经系统查体：生命体征正常，英国国家早期预警评分（national early warning score,NEWS）1分，神志清楚，回答切题，脑神经检查（-），颈软，无抵抗，双上肢近端肌力5-级，双上肢远端肌力4-级，双下肢近端肌力4，远端肌力3级，四肢肌张力正常，四肢腱反射消失，双下肢震动觉、位置觉障碍，四肢远端浅感觉减退，呈手套、袜套样分布，双上肢共济运动协调，双下肢共济运动无法完成。病理征未引出。

辅助检查：脑脊液压力190 mmH2O，蛋白500 mg/L（80～450 mg/L），白细胞：6×106/L（0～5×106/L）。脑脊液二代测序阴性。脑脊液副肿瘤抗体SOX1（+），血副肿瘤抗体SOX1（++）。周围神经病抗体（-）。肿瘤标记物CEA 90.1 ng/mL（≤5 ng/mL），余未见明显异常。胸部CT：未见异常。胃镜：距离门齿约37 cm处，贲门2点至8点处，胃底后壁、胃底体交界嵴跟部见肿物低隆起，质脆易出血，取5点行病理检查。提示：贲门胃底癌可能性大（图1）。头＋颈部磁共振提示头颅及全脊髓未见异常。肌电图提示：①四肢运动、感觉传导异常、F波及H反射异常，可见传导阻滞及波形离散，提示多发性周围神经及神经根损伤，脱髓鞘改变为主，考虑肿瘤性、免疫相关性等以脱髓鞘为主的周围神经病；②左侧正中神经、右侧胫神经交感皮肤反应（sympathetic skin response,SSR）异常。见表1～3。

表1 运动神经

诊断与鉴别诊断：患者脑脊液副肿瘤抗体SOX1（+），血副肿瘤抗体SOX1（++），结合副肿瘤综合征诊断标准[4]。定位诊断：周围神经。定性诊断：副肿瘤性。诊断：非经典副肿瘤周围神经病变。其他诊断：胃中高分化腺癌。结合病史及辅助检查可排除化疗药物所致的周围神经病变、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy,CIDP）、Lewis-Summer综合征：也称多灶性获得性感觉运动周围神经病（multifocal acquired demyelinatingsensory and motor neuropathy，MADSAM）[5]、小细胞肺癌相关的周围神经病变等疾病。

表2 M波和F波

表3 感觉神经

治疗与随访：予以激素甲强龙500 mg/d冲击，3 d后减量为240 mg/d治疗，3 d后再减量为120 mg/d治疗，3 d后再减量为80 mg/d，7 d后减到60 mg/d醋酸泼尼松。以后每7 d减5 mg，减到40 mg时维持该剂量。以后每1个月减5 mg。征求家属意见后，肿瘤予以放疗治疗。半年后随访，查体：四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射（+），深浅感觉正常，共济运动协调。患者因经济及肿瘤生存期等考虑拒绝复查SOX1抗体及其他相关检查检验。

2 讨论

副肿瘤性周围神经病（paraneoplastic peripheral neuropathy，PPN）是指一类由于肿瘤的远隔效应所导致的非转移周围神经病变。目前国内有研究显示，60%副肿瘤综合征患者可表现为周围神经病变、共济失调、眩晕、构音障碍、眼球震颤等[6-7]。SOX基因是来源于Y染色体性别决定区的基因，通过编码转录因子，参与性别以及神经系统的形成[8]。目前有报道SOXl抗体在部分小细胞肺癌相关性周围神经病、小脑变性、边缘叶脑炎及脑脊髓炎病例中找到[9]。因此认为SOX1抗体为副肿瘤相关性周围神经病特异性抗体，目前国内外相关报道较少，主要以小细胞肺癌相关性周围神经病变居多，临床症状多表现为周围神经病变、小脑性共济失调等。有研究表明SOX家族成员可参与肿瘤发生及发展，其中SOX1可发挥抑癌作用[10]。因此该病例中SOX1抗体出现是对消化道肿瘤抑制作用。有研究发现PNS患者血清中有一种能特异性结合星形胶质细胞核的自身抗体，将其命名为抗胶质细胞核抗体(anti-glial nuclear antibody，AGNA)，SOX1为AGNA相应的抗原[11]。因此SOX1抗体参与神经免疫疾病的发生。胃癌中SOX1抗体相关的副肿瘤性周围神经病未见国内外报告。本例患者，在胃癌进展的情况下机体出现SOX1抗体过度表达，SOX1抗体诱发周围神经免疫病变，排除肿瘤的直接侵犯后，考虑为非经典副肿瘤周围神经病变。因此在抗Hu、抗YO等经典PNS抗体阴性时，SOX1抗体筛查可能会带来阳性的结果，为下一步诊断指导方向。