肩外侧小切口闭合复位联合微创锁定加压钢板内固定治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的效果分析

严建武，龚竟成

肱骨近端骨折好发于骨质疏松患者，常合并骨缺损，且易发生肱骨头坏死和关节功能障碍，严重影响患者的预后和生活质量[1]。治疗以恢复关节功能为主，传统的治疗方法为切开复位，然后用钢板内固定，该操作创伤大，治疗效果不甚理想[2]。微创锁定加压钢板内固定创伤较小，能够有效提高内固定的稳定性，显著降低对骨折处骨膜等组织的影响[3-4]。本研究探讨肩外侧小切口闭合复位联合微创锁定加压钢板内固定治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取慈林医院2018年1月至2020年6月收治的150例骨质疏松性肱骨近端骨折患者，纳入标准：（1）符合骨质疏松诊断标准；（2）确诊为肱骨近端骨折，伴有肩部活动受限、肿胀、骨擦音等症状；（3）骨折明显移位；（4）单侧闭合性两部分和三部分骨折；（5）自愿参与本研究者。排除标准：（1）有肩关节、肱骨手术史；（2）合并有其他部位骨折；（3）开放性骨折；（4）肝肾等脏器功能严重异常；（5）合并有神经、血管损伤；（6）存在手术禁忌。根据治疗方式的不同分为3 组，每组各50例。A 组男20例，女30例；年龄41 ～70岁，平均（66.5±3.9）岁；致伤原因：交通事故16例，跌倒摔伤30例，其他4例；Neer 分型：两部分骨折40例，三部分骨折10例；损伤部位：左侧22例，右侧28例。B 组男19例，女31例；年龄41 ～76岁，平均（66.3±4.4）岁；致伤原因：交通事故18例，跌倒摔伤30例，其他2例；Neer 分型：两部分骨折38例，三部分骨折12例；损伤部位：左侧24例，右侧26例。C 组男20例，女30例；年龄40 ～77岁，平均（65.8±4.2）岁，致伤原因：交通事故17例，跌倒摔伤26例，其他7例；Neer 分型：两部分骨折43例，三部分骨折7例；损伤部位：左侧26例，右侧24例。3 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），本研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 A组行肩外侧小切口闭合复位联合微创锁定加压钢板内固定手术。患者取半卧位，垫高患肩，行高位臂丛麻醉。于肩峰外三角肌前行3 cm 纵行切口，暴露三角肌，钝性分离三角肌达肩袖和骨折位置，长度不超过肩峰下部位置5 cm。C 臂机下采用撬拨或牵引复位，确保肱骨头后倾及径干角的角度，达到较好的复位效果后应用克氏针固定。取合适长度的加压钢板进行固定，自三角肌深层植入钢板，紧贴骨膜，大结节下5 mm，结节间沟外缘位置5 mm，并防止肩峰撞击。于三角肌止点前行2 cm 纵向切口，显露接骨板远端，将钢板暴露至骨膜位置。C 臂机下确认骨折复位情况和钢板位置，安装锁钉，拔出克氏针。置入螺钉加压固定骨折端，对于肱骨头下内侧缺损严重的行植骨，对于合并肩袖损伤的行缝合修复。确保肩关节活动不受限后逐层缝合伤口，放置引流管。

B组行肩外侧小切口闭合复位联合微创常规锁定钢板内固定，行克氏针临时固定，常规锁定钢板进行固定，其余操作与A 组一致。

C组行常规切开复位联合锁定钢板内固定手术。患者行全身麻醉后，垫高患侧肩部，于患侧肩部作纵行切口，分离骨折部位，直视下依次复位肱骨头和大小结节，复位后克氏针固定。复位结束后，于肱骨大结节间沟外侧给予锁定钢板固定，确认复位良好后取出克氏针，留置引流管，缝合伤口。

所有患者术后给予抗生素2 ～3 d预防感染，48 h后根据情况拔出引流管，术后第2天开始在医师指导下行患肢手指、肘关节及腕关节活动。术后2 周行患侧肩关节康复训练，术后4 周复查骨折愈合情况。术后6 周行患侧关节抗阻力及活动范围训练。

1.3 观察指标 记录3 组手术时间、住院时间、肿胀消退时间、骨痂出现时间和骨折愈合时间等围术期指标。于术后12个月参照Neer 标准评估患者肩关节功能恢复优良率；于术前、术后3、6 及12个月采用Constant-Murley 评分评估患者肩功能；记录术后并发症。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，多组数据比较采用方差分析，组间比较采用t检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组围术期指标比较 3 组患者手术时间、术中出血量、住院时间、肿胀消退时间、骨痂出现时间和骨折愈合时间差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 3 组围术期指标比较

2.2 3 组肩关节功能恢复率比较 术后12个月，3 组肩关节功能恢复率差异有统计学意义（2=4.332，P ＜0.05），A 组肩关节功能恢复优良率均高于B、C 组（P ＜0.05）。见表2。

表2 3 组肩关节功能恢复率比较

2.3 3 组肩关节功能Constant-Murley评分比较 3 组术前Constant-Murley 评分差异均统计学意义（P ＞0.05），A 组术后3、6 及12个月的Constant-Murley评分均显著高于B、C 组（均P ＜0.05）。见表3。

表3 3 组肩关节功能Constant-Murley 评分比较 分

2.4 3 组并发症发生率比较 A 组术后发生感染1例，内固定松动1例，并发症发生率4.0%；B组发生感染3例，畸形愈合1例，内固定松动1例，骨折不愈合1例，并发症发生率14.0%；C 组发生感染2例，畸形愈合2例，内固定松动2例，肱骨头坏死1例，骨折不愈合1例，并发症发生率16.0%。3 组术后并发症发生率差异有统计学意义（2=2.554，P＜0.05）。

3 讨论

传统的T型钢板固定可以保证骨折部位内固定的稳定性，但用于骨质疏松性患者效果较差，且螺钉不能穿过对侧皮质，影响内固定的效果，甚至可能出现固定失败或肱骨头内翻畸形，影响预后[5]。近年来，微创技术在骨质疏松性肱骨近端骨折中的应用得到了广泛关注，具有切口较小、创伤较少等优点，且能促进骨折部位血液循环，减少对骨折部位的生物学环境影响，有利于骨折的快速恢复[6-7]。

本研究结果显示，A 组围术期指标均优于B、C 组，表明肩外侧小切口闭合复位联合微创锁定加压钢板内固定治疗可以显著减少对患者的创伤，而小切口闭合复位对于骨折周围软组织及骨膜损伤较小，有利于骨折部位的预后。此外，微创锁定加压钢板内固定治疗能够为骨折部位提供强有力的固定，有利于患者术后可早期康复锻炼，进而减少患者的住院时间，并有利于关节功能恢复。本研究结果A组肩关节功能恢复优良率显著高于B、C 组，而术前和术后的Constant-Murley 评分也表明肩外侧小切口闭合复位联合微创锁定加压钢板内固定更优。螺钉和锁定钢板可通过锁定产生抗拔出力和锚合力，形成成角稳定性[8]，微创锁定加压钢板内固定生物力学稳定性更好，有利于患者术后康复功能锻炼，肩关节活动度得以明显增加。稳定的内固定可以维持钢板下骨膜和骨的正常血流供应，保证了骨折的愈合和肩关节功能恢复[9]。此外，内固定的稳定性保证了关节囊和肩袖损伤的快速修复，这也是微创锁定加压钢板内固定治疗效果更佳的原因。

综上所述，肩外侧小切口闭合复位联合微创锁定加压钢板内固定治疗可显著改善骨质疏松性肱骨近端骨折患者的临床疗效，减少手术创伤，骨折愈合快，促进肩关节功能快速恢复，且安全性高。