老年胆道肿瘤的防治——专访北京医院普通外科副主任宋京海

文/高超 王淑君

近年来，胆道肿瘤在全球范围内的数量逐年增加，虽然在癌症中所占比例并不是很高，但其恶性程度堪比胰腺肿瘤，是一种高度恶性肿瘤，亦被医学界称为“癌中之王”。据文献报告，胆囊癌在胆道系统肿瘤发病率中居首位，在整个消化系统的恶性肿瘤中排名第五。随着人口平均年龄的增加，老年人群发生胆道系统肿瘤的比例也在不断增加，胆囊癌以老年女性居多，胆管癌则在老年男性群体中的发病率增多。早期发现、早期诊断和规范化治疗胆道肿瘤，提早预防和治疗诱发因素，是降低和改善胆道肿瘤发生发展的重要举措。近日，本刊编辑部专访了北京医院普通外科副主任宋京海教授，通过他多年诊治老年患者的经验分享，带您全面认识老年胆道肿瘤的治疗和预防。

【专家简介】

宋京海，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。现任北京医院普通外科副主任、肝胆胰外科主任。兼任中华医学会外科分会手术学组委员、肠外肠内营养分会肿瘤营养支持学组委员，中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会委员，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会委员、肥胖与糖尿病外科医师委员会委员，中国抗癌协会肝癌专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会腔镜与内镜外科分会常务委员、减重及代谢外科分会委员，中国研究型医院学会老年外科专业委员会常务委员、糖尿病与肥胖外科专业委员会委员，北京医师协会手术技艺专家委员会副主任委员，北京医师协会减重与代谢医师专科分会副会长，北京医学奖励基金会肝胆外科中青年委员会副主任委员。

2003—2007 年公派留学日本大阪大学医学研究科获得博士学位。从事普通外科工作26 年，主要专业方向为肝胆胰腺疾病外科微创治疗、肥胖与糖尿病代谢外科手术及临床营养。近年来参与探索多项微创外科手术技术，先后开展机器人辅助下及3D 腹腔镜下胆道及微切开探查手术、肝脏肿物切除术、保留脾脏胰腺体尾肿物切除术、胰十二指肠切除术、减重及糖尿病外科手术微创治疗，积极拓展微创辅助下老年肝胆胰肿瘤综合治疗，在肝胆胰腺疾病治疗方面积累了丰富的经验。在国外专业期刊发表了SCI 论文20 余篇，国内核心专业期刊发表各类专业论著30 余篇，参与编写临床外科专著6 部。近年先后主持和参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金、中央保健委员会等省部级基金多项。

重视发病因素，避免“讳疾忌医”

胆道恶性肿瘤根据所处位置不同，可分为胆囊癌和胆管癌，胆管癌又可分为肝内胆管癌及上段、中段、下段肝外胆管癌。胆囊癌是胆道最常见的恶性病变，主要是胆囊黏膜上皮腺体恶性增生所致。由于其发病隐匿，早期没有特殊症状，容易被忽视。胆道的慢性炎症、长期的反复刺激、胆汁分泌排出受阻和反复的细菌性感染，是其发生恶变的重要因素。其次，胆囊息肉样变、腺瘤增大使得胆道恶变风险升高。部分中老年群体患有多年的胆道结石或有胆道系统感染病变病史，但是自我意识中不愿就诊，对于手术切除胆囊及处理胆管急慢性炎症多有抵触情绪。在既往门诊中，经常可见此类老年患者，不愿接受需要做手术的事实，最终错过了最佳治疗时机，导致不同程度的恶变，这种情况屡见不鲜。宋教授强调，胆道慢性炎症反复发作多年，应该尽早积极处理，切除胆囊，避免进一步发展形成胆管结石，增加手术难度及风险，或者由于长期刺激导致胆囊局部癌变，给患者带来痛苦，影响老年人的生存质量。

早期诊断胆道肿瘤，避免延误治疗时机

1.老年患者要充分了解自我胆道疾病的进展，重视早筛查。特别是有家族史、慢性胆囊结石反复发作史及存在萎缩胆囊、慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化（又称“瓷化胆囊”）10 年以上者都需要高度重视。

2.了解胆道肿瘤常用的筛查手段。B 超检查是常用的筛查首选手段。此外，早期诊断胆道系统恶性肿瘤的有效方法还包括病史采集、体征、肿瘤标记物和其他影像学检查等。胆道系统恶性肿瘤没有高特异性的肿瘤标记物，CA19-9（糖链抗原）、CEA（癌胚抗原）和AFP（甲胎蛋白）指标的异常可作为参考。胆道系统疾病的影像学检查方法中，除了B 超为首选的一线检查方法外，还可以应用CT 扫描和磁共振检查等，进一步了解肿瘤浸润和扩散的程度。经皮肝穿刺胆道造影、经内镜逆行胆胰管造影为有创性检查，需要经评估后合理选择。

3.重视早期症状。胆囊癌早期不易发现，患者往往有反复发作的慢性炎症史，部分在手术切除之后经病理检查后才发现胆囊癌。晚期多有右上腹痛、黄疸、右上腹包块等症状，部分患者发生肿瘤穿透后会导致出现消化道瘘或者急性腹膜炎等表现。胆管癌主要表现是进行性加重的黄疸、胆道感染、腹痛及上腹部饱胀，早期出现皮肤瘙痒、厌食、乏力等，需要予以重视和排查。

老年患者应高度重视早期出现的症状，主动就诊，以免延缓诊治，贻误诊断治疗时机。

积极面对，精准评估，合理选择治疗方案

由于发病隐匿，早期症状不典型，早期发现胆道恶性肿瘤很不容易。多数患者确诊时往往处于中晚期或伴有远处转移，大约只有10%的患者有手术机会，术后1 年内的转移复发率高达67%，5 年生存率低于5%，总体预后较差。

手术、放疗、化疗是胆道恶性肿瘤的主要治疗手段。近年来随着分子生物学、免疫学及基因工程技术的飞速发展，国内外关于肿瘤的免疫治疗已取得很大突破，为胆道肿瘤的治疗带来了新的曙光。

随着我国老龄化进程不断迈进，胆道肿瘤老年患者发病率随年龄后移。随着医疗影像技术的发展，发现胆道恶性肿瘤的手段也不断增多，老年胆道肿瘤发病人数也逐渐增多。由于老年人往往合并多种疾病，治疗恶性胆道肿瘤难度增大。因此，需要多学科的诊治团队，精准评估老年患者的综合情况，确定治疗方案。宋教授表示，用何种治疗方式使得患者受益最大化一直是其带领的医疗团队的追求目标，老年肝胆胰微创诊治中心、肝胆胰外科秉承这一理念，积极探索合理的微创手术方案、围手术期预康复治疗以及术后评估进行合理的全身免疫靶向治疗方案。老年胆道肿瘤患者应该积极面对不同的治疗方案，合理选择个体化的诊治方案，争取收益最大化的治疗效果。

多措并举，预防胆道恶性肿瘤

宋教授指出，胆道恶性肿瘤虽然可怕，但大部分可以预防。通过积极防治胆道系统的慢性胆道感染等慢性疾病以及重视胆囊结石和胆囊息肉的发生发展等多方面措施对胆道恶性肿瘤进行预防。

1.积极预防、治疗与胆道恶性肿瘤有关的胆道系统良性疾病（如胆囊炎、胆管炎、胆石症、先天性胆管囊肿、胆道寄生虫等）。对于65 岁以前的无症状胆道结石或息肉合并慢性胆囊炎患者若有必要建议考虑手术切除胆囊，以避免高龄后胆道疾病的反复发作。

2.保持生活规律，改变不良生活习惯。合理安排早餐，少食油腻、辛辣食物，控制体重，控制烟及烈性酒类的摄入。

3.定期进行查体，评估胆道系统可能存在的风险。