24 h尿蛋白、胱抑素C、D-二聚体及超敏C-反应蛋白与妊娠期高血压疾病严重程度的相关性及对不良妊娠结局的预测价值

2022-08-01王之信周萍

安徽医药 2022年8期

王之信，周萍

作者单位：安徽理工大学第一附属医院（淮南市第一人民医院）妇产科，安徽淮南 232000

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder of pregnancy，HDP）是妊娠期最常见的并发症之一，据统计，妊娠期高血压在我国的发病率为9.4%，是引起孕产妇及围产期新生儿死亡的第二大高危因素，且发病率逐年升高［1］。临床上，HDP 病人近期的不良预后包括胎盘早剥、产后出血、肝肾功能衰竭及DIC 等，胎儿常见的并发症包括早产、胎儿宫内生长受限、新生儿窒息及新生儿围产期死亡等，子代远期罹患肥胖症及心脑血管疾病的风险偏高。故早期发现HDP 病人并及时干预对于改善孕产妇及围生儿的近远期预后有重要临床意义，但目前临床尚缺乏关于预测效果的系统研究［2］，本研究收集HDP住院病人的24 h 尿蛋白定量（24 h urinary protein，24 h PRO）、胱抑素C（Cystatin C，CysC）、D-二聚体（D-dimer，D-D）及超敏C-反应蛋白（hypersensitive Creactive protein，hs-CRP）水平，探讨其同HDP及妊娠结局的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年1 月至2019 年12 月淮南市第一人民医院收治的HDP 孕妇190 例为HDP组，包括妊娠期高血压组29 例，子痫前期组96 例，重度子痫前期组65 例，诊断标准依据2020 年妊娠期高血压疾病诊治指南［3］执行。纳入标准：①孕前检查肝肾功能无明显异常；②孕早期未行预防性抗凝治疗；③孕周＞20 周且单胎妊娠；④临床数据完整并产生妊娠结局。排除标准：①排除原发性高血压、肾性高血压及既往有妊娠期高血压病史；②合并妊娠期糖尿病、妊娠期甲亢、血液系统疾病及其他急慢性感染性疾病。同时采用随机数字表法抽取在淮南市第一人民医院规律产检并产生妊娠结局的健康单胎妊娠孕妇190 例作为对照组，孕期无其他内外科合并症。两组孕妇均知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 研究方法收集年龄、孕次、产次，孕周；两组均在住院次日晨起抽取空腹静脉血，CysC、hs-CRP、肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）血标本取空腹静脉血5 mL，3 000 r/min 离心15 min，分离血清待检；凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）及D-D 血标本抽取空腹静脉血2 mL 加入EDTA-K2 抗凝管中离心后待检。采用免疫比浊法测定血清CysC、hs-CRP、Scr 及BUN 水平，CysC 正常参考值范围0.51～1.50 mg/L，hs-CRP 正常参考值范围0～5 mg/L，Scr 正常参考值范围40～97 µmol/L，BUN 正常参考值范围2.6～7.5 mmol/L；采用乳胶免疫比浊法测定PT 正常参考值范围9～13.5 s，APTT 正常参考值范围20～40 s，TT正常参考值范围11～17.8 s，FIB 正常参考值范围2～4 g/L，D-D 水平正常参考值范围0～550 µg/L；留取24 h尿液，应用双缩脲法测定24 h PRO，正常参考值范围为0～0.15 g/24 h。记录纳入HDP病人的妊娠结局，其中不良妊娠结局包括母体方面的胎盘早剥、HELLP 综合征、产后出血等，以及胎儿方面的早产、胎儿宫内生长受限、新生儿窒息等。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料用±s 表示，符合正态分布的两独立样本采用t 检验，不符合正态分布，两独立样本采用非参数检验Mann-Whitney U 检验；方差齐多组间计量资料比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD（L）检验，方差不齐多组间计量资料比较采用非参数检验Kruskal-wallis H 检验，多重比较采用Tamhane’s T2（M）检验，相关性分析应用Spearman 等级相关性分析，利用多因素二元logistic 分析得出HDP组不良妊娠结局的独立影响因素，预测价值采用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curv，ROC）分析。

2 结果

2.1 HDP 组与对照组基本特征比较各组孕妇年龄、孕次、产次均差异无统计学意义（P＞0.05），重度子痫前期组孕周明显小于其他各组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 妊娠期高血压疾病190例及健康单胎妊娠孕妇190例基本特征比较/±s

注：方差不齐，采用Kruskal-wallis H检验。

组别对照组妊娠期高血压组子痫前期组重度子痫前期组产次/次1.53±0.55 1.37±0.49 1.38±0.53 1.56±0.61例数190 29 96 65年龄/岁29.31±4.07 29.37±5.74 29.47±5.28 30.10±5.51孕周/周39.84±0.96 39.06±1.63 38.62±1.31 36.83±2.17孕次/次2.27±1.04 2.00±1.00 2.22±1.38 2.56±1.59 H值P值7.11 0.069 1.37 0.713 126.28＜0.001 3.83 0.280

2.2 HDP 组与对照组各血清指标比较 HDP 组24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP、Scr、FIB、PT、APTT、TT与对照组比较，均差异有统计学意义（P＜0.05），BUN差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 妊娠期高血压疾病（HDP）组与对照组各血清指标比较/±s

注：24 h PRO 为24 h 尿蛋白，CysC 为胱抑素C，D-D 为D-二聚体，hs-CRP 为超敏C-反应蛋白，Scr 为血肌酐，FIB 为纤维蛋白原，PT为凝血酶原时间，APTT 为活化部分凝血酶原时间，TT 为凝血酶时间，BUN 为尿素氮。24 h PRO 采用Mann-Whitney U 检验，余采用独立样本t检验。

因素24 h PRO/（g/24 h）CysC/（mg/L）D-D/（µg/L）hs-CRP/（mg/L）Scr/（µmol/L）FIB/（g/L）PT/s APTT/s TT/s BUN/（mmol/L）HDP组（n=190）1.03±0.80 1.47±0.41 760.12±275.43 7.08±3.56 70.98±9.65 4.40±0.77 10.05±1.09 27.62±2.67 13.78±1.23 4.18±1.42对照组（n=190）0.14±0.11 1.23±0.28 530.98±109.20 4.01±2.02 69.12±8.23 4.19±0.53 10.42±0.97 28.19±2.17 14.08±1.26 4.03±0.89 t（U）值P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.044 0.003 0.001 0.024 0.019 0.232（1 486.50）6.66 10.66 10.33 2.02 3.03 3.46 2.26 2.35 1.20

2.3 妊娠期高血压组、子痫前期组及重度子痫前期组血清指标水平比较妊娠期高血压组、子痫前期组及重度子痫前期组病人的24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP、Scr 及FIB 水平呈逐渐递增，PT、TT 水平呈递减（P＜0.05），APTT 差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 妊娠期高血压组、子痫前期组及重度子痫前期组血清指标水平的比较/±s

注：24 h PRO 为24 h尿蛋白，CysC为胱抑素C，D-D为D-二聚体，hs-CRP为超敏C-反应蛋白，Scr为血肌酐，FIB为纤维蛋白原，PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血酶原时间，TT为凝血酶时间，BUN为尿素氮。24 h PRO采用Kruskal-wallis H检验，余采用单因素方差分析。①与重度子痫前期组比较，P＜0.05。②与子痫前期组比较，P＜0.05。

P值因素妊娠期高血压组（n=29）子痫前期组（n=96）重度子痫前期组（n=65）F（H）值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.009 0.017 0.015 0.067 0.030 24 h PRO/（g/24 h）CysC/（mg/L）D-D/（µg/L）hs-CRP/（mg/L）Scr/（µmol/L）FIB/（g/L）PT/s APTT/s TT/s 0.21±0.06①②1.28±0.27①656.93.12±207.52①5.24±3.04①68.58±8.55①4.22±0.75①10.50±1.18①②28.35.62±2.66①14.19±1.36①0.80±0.49①1.42±0.34①713.00±262.29①6.28±3.08①69.76±8.80①4.31±0.76①10.03±1.06 27.75±2.79 13.85±1.18 1.74±0.80 1.65±0.47 875.75±285.20 8.20±3.66 73.86±10.45 4.62±0.75 9.80±1.01 27.03±2.53 13.49±1.20（113.05）10.84 10.05 10.34 4.84 4.18 4.33 2.74 3.56

2.4 24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP、Scr、FIB、PT、TT 与HDP 病情严重程度的相关性分析 Spearman相关性分析显示24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP、Scr及FIB 与疾病的严重程度呈正相关（rs=0.76，0.30、0.33、0.30、0.21、0.19，P＜0.05），而PT、APTT 及TT 与病人疾病的严重程度呈负相关（rs=-0.22、-0.16、-0.17，P＜0.05）。

2.5 不良妊娠结局与正常妊娠结局血清指标水平比较 190 例HDP 中，不良妊娠结局病人为64 例，其中妊娠期高血压组5 例（其中产后出血1 例，早产3 例，胎儿宫内生长受限1 例），子痫前期组18 例（其中产后出血3例，胎盘早剥1例，早产7例，胎儿宫内生长受限8 例，新生儿窒息1 例），重度子痫前期组41 例（其中产后出血3 例，胎盘早剥3 例，HELLP 综合征1例，早产儿27例，胎儿宫内生长受限22例，新生儿窒息6 例）。不良妊娠结局组24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP、Scr、PT 与正常妊娠结局组对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 妊娠期高血压疾病组中不良妊娠结局与正常妊娠结局血清指标水平比较/±s

注：24 h PRO 为24 h 尿蛋白，CysC 为胱抑素C，D-D 为D-二聚体，hs-CRP 为超敏C-反应蛋白，Scr 为血肌酐，PT 为凝血酶原时间，TT为凝血酶时间。24 h PRO采用Mann-Whitney U检验，余采用独立样本t检验。

因素24 h PRO/（g/24 h）CysC/（mg/L）D-D/（µg/L）hs-CRP/（mg/L）Scr/（µmol/L）PT/s TT/s FIB/（g/L）不良妊娠结局（n=64）1.50±0.92 1.70±0.51 906.04±288.29 8.75±3.18 73.90±10.71 9.78±1.02 13.65±1.21 4.48±0.75正常妊娠结局（n=126）0.80±0.61 1.37±0.28 686.00±237.44 5.77±3.13 69.50±8.58 10.14±1.09 13.84±1.24 4.26±0.78 t（U）值P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002 0.033 0.299 0.322（2 261.50）5.69 5.61 6.14 3.07 2.15 1.04 0.99

2.6 HDP 病人不良妊娠结局多因素二元logistic 分析以HDP 病人发生不良妊娠结局为因变量，自变量选择不良妊娠结局病人与正常妊娠结局病人血清指标水平比较得到的有统计学意义的6 个因素（hs-CRP、24 h PRO、CysC、Scr、PT、D-D）进行多因素二元logistic 分析，结果显示，hs-CRP、24 h PRO、CysC、D-D 为HDP 病人不良妊娠结局的独立影响因素（P＜0.05），见表5，在上述6 个因素中选取P＜0.05的4个因素再进行logistic分析，见表6。

表5 妊娠期高血压疾病中不良妊娠结局与正常妊娠结局6个因素影响性分析

表6 妊娠期高血压疾病中不良妊娠结局与正常妊娠结局4个因素影响性分析

2.7 影响妊娠期高血压疾病病人不良妊娠结局的危险因素构建联合预测模型通过ROC 曲线分析得出24 h PRO、CysC、D-D 及hs-CRP 对不良妊娠结局预测的AUC 面积分别为72.0%、70.6%、74.6%、75.7%，且单个指标的灵敏度及特异度欠佳，而以Logistic回归分析中各因素变量的回归系数（B）以及常量构建影响妊娠期高血压疾病病人不良妊娠结局危险因素的联合预测模型，Y=-7.763+0.683×24hPRO+1.683×CysC+0.003×DD+0.245×hs-CRP。以Y作为检验指标，结果提示联合预测模型具有较高的预测价值，灵敏度为81.3%，特异度为80.2%，AUC为86.7%，见表7。

表7 24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP及联合预测的ROC分析结果

3 讨论

3.1 妊娠期高血压疾病概述妊娠期高血压疾病（HDP）是一种较为常见的妊娠特有的合并症，主要表现为血压升高，并随着疾病的加重并发蛋白尿、低蛋白血症以及全身各脏器、系统的功能损伤［4］，同时也是胎盘早剥、产后出血、HELLP 综合征以及胎儿宫内生长受限等严重产科并发症的高危因素。如不能早期发现并及时干预，HDP 常带来严重的危害和不良预后［5］。目前关于HDP 并无确切的病因，但主流的观点认同HDP的发生同小血管痉挛［6］和内皮细胞损伤、继发的自身免疫性炎症反应［7］和凝血功能失衡等密切相关［8］。因此，准确评估HDP 病人的病情变化，及时干预控制，合理评估病人的预后在指导临床治疗上具有相当重要的应用价值。

3.2 24 h PRO对HDP病人病情评估意义妊娠期高血压疾病发展到一定阶段可造成肾脏受损，肾小球漏出而形成蛋白尿，既往认为蛋白尿是诊断子痫前期的必要条件，通过检测24 h PRO 来评估子痫前期的严重程度并根据其值区别轻度子痫前期及重度子痫前期，但Dong 等［9］研究认为，尿蛋白在子痫前期的诊断中不是必要条件，但与疾病的严重程度及胎儿预后相关，马国珺等［10］研究表明尿蛋白的出现仍是母婴并发症、不良妊娠结局发生的早期信号和重要指标。杨威等［11］研究中表明24 h PRO=0.235 mg/d 时对子痫前期有较好的预测价值，本研究表明24 h PRO在HDP各组间差异明显，且在重度子痫前期中显著高于其他组别，并通过ROC 曲线分析得出24 h PRO=1.765 g/24 h 时对HDP 中不良妊娠结局有较好的预测价值，其曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度分别为72.0%、46.9%、94.4%。

3.3 血清CysC 对于HDP 病人病情评估的意义血清CysC 是全身有核细胞恒定产生的一种低分子碱性蛋白，肾脏是其唯一清除器官。目前血清中CysC 的检测已在各级医疗机构中广泛开展，相比于血肌酐及尿素氮，血CysC 是一种更为灵敏的内源性标志物，且不受饮食、年龄等其他病理因素的影响，从而能更加准确地评估HDP 病人的肾脏小血管功能的变化。马松等［12］研究也表明，血CysC 水平变化能反应早期肾脏血管损伤，为及时干预提供了预测指标。除此以外，血CysC 作为内源性组织蛋白酶抑制剂，分子机制上具有平衡血管抗蛋白酶和壁蛋白酶的作用，一定程度上能有效地评价小血管内皮损伤和继发炎症反应程度［13］。徐力等［14］研究显示CysC是影响HDP疾病严重程度的危险因素；本研究结果显示CysC 随疾病程度的加重呈递增趋势，且为HDP病人发生不良妊娠结局的独立影响因素。

3.4 D-D 对于HDP 病人病情评估的意义孕妇晚孕期血液处于高凝状态，但血液系统的凝集和抗凝系统仍处于动态平衡当中，HDP 病人由于自身小血管内皮细胞损伤及继发的自身免疫炎症反应易导致血液黏度和血流动力学的改变，同时内皮下血管胶原纤维的暴露更促进了微血栓的发生，继发的纤溶亢进则导致了D-D 的升高［15］。D-D 是体内高凝状态与纤溶亢进的分子标记物，子痫前期病人中，血浆D-D 浓度随着病情加重逐渐升高［16-17］，景艳辉等［18］研究表明D-D对子痫前期病人母婴并发症的发生同样有一定的预测价值，其中当D-D=579.53µg/L时对母亲并发症的发生的预测AUC、灵敏度、特异度分别为70.2%、80.9%、61.9%；本研究表明妊娠期高血压组、子痫前期组、重度子痫前期组病人的D-D水平依次升高（P＜0.05），表明在妊娠期高血压疾病的进展中，妊娠期妇女的自身凝血系统功能失调逐渐加重。当D-D 截断值达571.00µg/L 时，其对不良妊娠结局的预测AUC、灵敏度、特异度分别为74.6%、95.3%、42.1%，故关注D-D 的水平变化对于预测可能存在的HDP 相关进展和不良妊娠结局有着一定程度的临床应用价值。

3.5 hs-CRP 对于HDP 病人病情评估的意义 hs-CRP 广泛应用于病人的自身炎症情况及感染相关的病情变化，在排除和感染相关的hs-CRP 升高后，HDP 病人的hs-CRP 异常结果及后续的变化趋势应该得到警惕和重视。在HDP 病人中，由于小血管内皮细胞损伤继发的炎症反应和自身免疫性损害往往可以通过hs-CRP的水平变化得以体现，子痫前期孕妇凝血系统和补体系统等多种因素共同参与的血管内过度性炎症反应的一部分。相关研究表明hs-CRP 水平同HDP 病情严重程度有一定的正相关性，是预测子痫前期发生的高危影响因素［19-20］，本研究结果显示，对照组、妊娠期高血压组、子痫前期组和子痫前期重度组的hs-CRP逐渐升高，并进一步研究了其对不良妊娠结局的预测，得出hs-CRP较其他指标具有更好的预测价值，对指导临床评估HDP 病人病情变化及结局具有一定的临床意义。

3.6 联合预测对不良妊娠结局的评估价值本研究结果显示，24 h PRO、CysC、D-D、hs-CRP 四项指标联合用于对不良妊娠结局预测的AUC 值最高，为86.7%，联合预测明显优于单项因素的预测，四项指标联合评估可用于临床上对HDP 病人不良妊娠结局的预测，在其他的相关研究中，多项实验室指标联合评估病情也是一种提高临床诊断效率的手段［21-22］。本研究的样本量有限，且数据均来自同一家医院，可能存在一定的统计学偏倚，但文中的实验室指标因素在临床上较易获取，尤其对于边远地区技术条件不发达的医疗机构，具有较好的参考价值。