有晶状体眼后房型人工晶状体术与SMART术矫治中低度近视术后效果及视觉质量的比较

邓娅，楼永倞，余璐，李艳玲，余脉雯

作者单位：武汉汉阳艾格眼科医院屈光手术科，湖北 武汉 430000

目前中低度近视的治疗以屈光手术为主，包含角膜及眼内屈光手术，SMART 手术是新型表层角膜屈光手术，可一次性完成角膜上皮切割，实现屈光不正的精确矫正，而有晶状体眼后房型人工晶状体术（implantable contact lens，ICL）属于标准眼内屈光手术，在中高度近视中具有较好矫正效果［1-2］。近年来，随近视人数手术期望日益提高，通过屈光手术消除低阶像差改善视力已无法满足病人需求，甚至出现夜间视力下降、眩光、复视等高阶像差问题，严重影响病人术后视觉质量［3-4］，但尚未见ICL、SMART 术对中低度近视病人高阶像差、视觉质量影响的报道。另外，近视发生发展可能与眼底血管血流动力学改变密切相关［5］，但屈光手术能否通过影响眼底血流动力学来控制近视进展尚不得知，故本研究选取148例中低度近视病人，从高阶相差、对比敏感度、眼血流动力学等方面分析ICL、SMART术效果，为临床选取个体化手术方案提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2020 年1 月武汉汉阳艾格眼科医院中低度近视病人148 例（148眼），应用随机数字表法分组，将符合标准病人按照1∶1分配，依据就诊顺序排序1～148，每位病人赋予1 位随机数，而后将随机数依据大小依次排序，随机数序号为1～74 号者为ICL 组，75～148 号者为SMART 组，各74 只眼。两组性别、年龄、体质量指数（BMI）、球镜、中央角膜厚度、柱镜、患眼位置等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。见表1。纳入标准：（1）近视度数-1.50～600 D，散光度数不足-4.00 D；（2）年龄范围为18～40 岁，男女不限；（3）精神健康；（4）屈光度2 年内基本稳定，停戴软性角膜接触镜2 周以上或停戴硬性角膜接触镜1个月以上；（5）具备手术指征；（6）病人知晓并签署同意书。排除标准：（1）结缔组织疾病；（2）自身免疫疾病；（3）其他眼部疾病；（4）眼部手术史；（5）瘢痕体质；（6）严重并发症；（7）依从性差。

表1 中低度近视148例两组临床资料比较

1.2 方法 两组手术均由同一临床经验丰富的医师团队进行操作，术前均行裸眼视力（UCVA）、非接触眼压测量、眼底检查、综合验光仪验光、裂隙灯眼前节检查，术后常规滴加0.1%氟米龙及可乐必妥滴眼液，4次/天。

ICL 组：施行ICL，术前40 min 点滴复方托吡卡胺散瞳，每10 min点滴1次，以瞳孔散大为准。分别于颞侧做一约3.0 mm 透明角膜切口，前房注入黏弹剂，推注器将ICL 植入前房，ICL 缓慢展开同时调整其位置，利用特制调位钩将脚襻埋至虹膜内侧面，确保ICL 位置居中，清除前房黏弹剂，水密切口，术毕妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1次，无需包扎。

SMART 组：施行SMART，术前温平衡液冲洗结膜囊，碘伏消毒，盐酸丙美卡因滴眼液滴眼麻醉，充分暴露角膜，三角棉擦拭表面，应用准分子激光切削角膜上皮及基质，并采用智能脉冲技术，根据系统默认光学区切削，平衡盐溶液冲洗基质切削面，术毕配戴角膜软性接触镜，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1次，无需包扎。

1.3 观察指标 （1）两组术前、术后1 周、1 个月、6个月最佳矫正视力（BVCA）、UCVA、安全指数、有效指数。有效指数=术后UCVA/术前BVCA，安全指数=术后BCVA/术前BVCA。

（2）两组术前、术后1 周、1 个月、6 个月客观散射指数（OSI）、MTF截止频率（MTF cutoff）、斯特列尔比（SR）。应用双通道视觉质量分析系统（OQAS）检查，其中MTF cutoff 越高，人眼成像质量越好；SR 越接近1，光学质量越好；OSI 越大，散射越严重，对视觉质量影响越大。

（3）两组术前、术后1 周、1 个月、6 个月低频段（3 cpd）、中频段（6 cpd）、中频段（12 cpd）。BVCA下，明光无眩光状态时应用美国Vector Vision 公司生产CSV-1000E 型对比敏感度测试仪测量，并将结果转换为对比敏感度函数（CSF）值进行统计分析。

（4）两组术前、术后1 周、1 个月、6 个月垂直彗差、球差、总高阶像差。应用意大利Optikon 公司生产的全眼波前像差分析仪每只眼测量3～5次。

（5）两组术前、术后1 周、1 个月、6 个月眼动脉（OA）、睫状后动脉（PCA）、舒张末期流速（Vd）、收缩期血流速度峰值（Vs）。应用东芝PV 6000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率11 MHz，测量3次，取均值。

（6）两组并发症，包含角膜雾状混浊（haze）、光晕、眼压升高、干眼症。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0 进行分析。资料中的计量数据，均通过正态性检验，以±s 描述。两组间的比较为成组t 检验或校正t 检验。重复观测资料则行重复测量方差分析+两组间比较LSD-t检验+两组内比较差值t 检验。计数资料以例数及率描述。组间比较为χ2检验或校正χ2检验。统计推断的检验水准α=0.05。重复测量分析之时间维度的多次比较按Bonferroni校正法调整检验水准。

2 结果

2.1 手术效果相关指标比较 术前、术后1 周、1 个月、术后6 个月两组BVCA、UCVA、安全指数、有效指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 个月、6 个月两组BVCA、UCVA 均优于其术前（P＜0.017）。见表2。

表2 中低度近视148例两组手术效果相关指标比较/±s

表2 中低度近视148例两组手术效果相关指标比较/±s

注：BVCA为最佳矫正视力，UCVA为裸眼视力。

组别ICL组术前术后1周术后1个月术后6个月SMART组术前术后1周术后1个月术后6个月整体HF系数组间比较，F，P值组内比较，F，P值交互作用，F，P值例数74 BVCA UCVA 安全指数有效指数0.49±0.05-0.60±0.05-0.77±0.06-0.84±0.07 0.95±0.22 0.82±0.18 0.72±0.08 0.65±0.10 1.22±0.45 1.57±0.52 0.68±0.21 1.67±0.18 1.47±0.22 1.33±0.13 74 0.50±0.03-0.59±0.03-0.76±0.09-0.82±0.08 0.861 1 8.07，0.005 662.50，＜0.001 0.41，0.664 0.93±0.25 0.83±0.16 0.70±0.10 0.67±0.12 0.759 2 0.03，0.855 87.91，＜0.001 0.63，0.534 1.66±0.20 1.40±0.21 1.34±0.12 0.921 2 1.85，0.176 123.86，＜0.001 1.73，0.190 1.18±0.36 1.52±0.58 0.72±0.33 0.911 7 0.21，0.645 156.02，＜0.001 0.54，0.463

2.2 视觉质量指标比较 术前两组视觉质量指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 周、1 个月、术后6 个月ICL 组OSI 低于SMART 组，MTFcutoff、SR高于SMART组（P＜0.05）。见表3。

表3 中低度近视148例两组视觉质量指标比较/±s

表3 中低度近视148例两组视觉质量指标比较/±s

注：OSI 为客观散射指数，MTF cutoff 为MTF 截止频率，SR 为斯特列尔比。

组别ICL组术前术后1周术后1个月术后6个月SMART组术前术后1周术后1个月术后6个月整体HF系数组间比较，F，P值组内比较，F，P值交互作用，F，P值例数74 OSI MTF cutoff/（c/d）SR 1.96±0.75 1.40±0.63 0.80±0.31 0.75±0.28 15.55±3.53 23.22±4.30 30.08±5.52 33.25±4.78 0.13±0.02 0.18±0.05 0.30±0.10 0.34±0.11 74 0.12±0.04 0.14±0.06 0.17±0.08 0.20±0.13 0.748 6 159.41，＜0.001 95.55，＜0.001 22.54，＜0.001 2.02±0.63 1.73±0.61 1.05±0.29 0.86±0.32 0.753 3 21.95，＜0.001 171.14，＜0.001 2.08，0.126 14.73±4.16 19.88±4.61 25.52±4.87 27.10±4.55 0.977 5 92.56，＜0.001 328.44，＜0.001 9.13，＜0.001

2.3 对比敏感度指标比较 两组术前明光无眩光状态下对比敏感度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 周、1 个月、术后6 个月ICL 组明光无眩光状态下3 cpd、6 cpd、12 cpd 对比敏感度高于SMART组（P＜0.05）。见表4。

表4 中低度近视148例两组对比敏感度指标比较/±s

表4 中低度近视148例两组对比敏感度指标比较/±s

组别ICL组术前术后1周术后1个月术后6个月SMART组术前术后1周术后1个月术后6个月整体HF系数组间比较，F，P值组内比较，F，P值交互作用，F，P值74 90.17±5.30 95.12±9.43 105.70±10.89 112.10±11.31 60.74±4.35 73.53±5.92 84.59±6.36 87.75±6.41 20.69±2.35 26.70±3.89 30.38±4.08 34.44±4.46 74 88.86±7.13 90.32±8.71 96.41±9.31 101.23±9.52 0.974 7 71.24，＜0.001 111.10，＜0.001 8.60，＜0.001 60.99±4.82 68.94±5.05 78.59±8.27 82.47±5.57 0.944 0 70.76，＜0.001 483.76，＜0.001 8.08，＜0.001 19.98±3.63 23.29±3.51 25.63±3.91 30.03±4.11 0.963 9 112.85，＜0.001 259.31，＜0.001 8.65，＜0.001例数3 cpd 6 cpd 12 cpd

2.4 全眼像差指标比较 术前、术后1 周、1 个月、术后6个月两组垂直彗差、球差比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 周、1 个月、术后6 个月ICL组总高阶像差低于SMART组（P＜0.05）。见表5。

表5 中低度近视148例两组全眼像差指标比较/±s

表5 中低度近视148例两组全眼像差指标比较/±s

组别ICL组术前术后1周术后1个月术后6个月SMART组术前术后1周术后1个月术后6个月整体HF系数组间比较，F，P值组内比较，F，P值交互作用，F，P值例数74垂直彗差球差总高阶像差0.25±0.09 0.19±0.05 0.14±0.04 0.12±0.03 0.31±0.11 0.22±0.04 0.16±0.05 0.14±0.04 0.28±0.10 0.21±0.05 0.15±0.02 0.12±0.01 74 0.26±0.07 0.20±0.06 0.15±0.05 0.11±0.05 0.880 3 1.16，0.283 175.62，＜0.001 1.19，0.307 0.29±0.13 0.21±0.06 0.17±0.04 0.13±0.05 0.563 4 1.54，0.217 144.34，＜0.001 1.20，0.275 0.30±0.08 0.27±0.06 0.23±0.05 0.16±0.04 0.712 3 115.67，＜0.001 178.82，＜0.001 7.55，0.001

2.5 眼血流动力学指标比较 术前、术后1 周、术后1 个月、术后6 个月两组眼血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 中低度近视148例两组眼血流动力学指标比较/（cm/s，±s）

表6 中低度近视148例两组眼血流动力学指标比较/（cm/s，±s）

注：Vd为舒张末期流速，Vs为收缩期血流速度峰值。

组别ICL组术前术后1周术后1个月术后6个月SMART组术前术后1周术后1个月术后6个月整体HF系数组间比较，F，P值组内比较，F，P值交互作用，F，P值例数74眼动脉Vd 眼动脉Vs 睫状后动脉Vd 睫状后动脉Vs 5.82±1.33 3.33±0.56 6.00±1.23 6.63±1.31 20.23±3.32 16.66±4.11 20.08±3.24 25.60±4.05 7.67±2.37 4.42±1.25 7.51±2.34 8.87±2.68 35.53±7.75 30.10±5.56 34.49±6.67 42.21±7.17 74 36.04±6.65 29.75±6.33 35.06±5.72 41.88±7.69 0.977 0 0.04，0.844 77.84，＜0.001 0.20，0.815 5.66±1.57 3.41±0.58 5.93±1.37 6.47±1.51 0.899 5 0.57，0.451 188.43，＜0.001 0.30，0.742 20.56±3.00 15.91±3.76 19.93±3.42 24.47±5.29 0.943 0 1.88，0.172 128.57，＜0.001 1.04，0.355 7.38±2.81 4.57±1.17 7.38±2.52 9.10±1.88 0.920 3 0.00，0.952 107.64，＜0.001 0.45，0.640

2.6 并发症 术后6 个月内，两组haze、光晕、眼压升高等并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.43，P=0.512）。见表7。

表7 中低度近视148例两组术后并发症比较/例（%）

3 讨论

随检查设备、手术设备不断完善及眼科医生对中低度近视认识的深入，眼屈光手术已进入一个新的发展阶段，现已由准分子激光角膜屈光角膜切削术（PRK）、准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（LASIK）逐渐转变为经上皮准分子激光屈光性角膜切削术（TransPRK），激光直接在角膜表面切削上皮及基质层，整个过程一步完成，加以术中无需制瓣，能有效避免不全瓣、不规则瓣等并发症，缩短手术时间，减轻病人疼痛，提高术后早期视力［6-8］。2014年，智能脉冲技术开始用于TransPRK 术，即SMART术，较其他表层手术而言，角膜切削面更平滑，视力恢复更快。ICL 术的出现进一步拓宽了屈光手术适应人群，使中高度近视、角膜偏薄及部分圆锥角膜病人从中获益［9］。目前，SMART 术、ICL 术在近视中效果均已得到临床证实［10-11］，但尚未见两者对比研究报道，本研究从视力、全眼像差、对比敏感度、视觉质量等多个维度展开分析，以期指导临床治疗。

本研究数据显示，术后1 个月、术后6 个月两组BVCA、UCVA 优于术前，这可能是由于ICL 术是将缩小版镜片植入眼球，能有效保留人眼调节能力，获得更为理想视力［12］，而SMART术可通过改变激光切削几何形状使脉冲排布精密，术后基质床更加平滑，利于角膜上皮迁移生成，视力早期恢复。组间比较差异无统计学意义，可见SMART、ICL术均能改善中低度近视病人视力。同时从表2 数据发现，术后1 周、3 个月两组安全性指数均超过1，考虑原因与以下两方面有关，一方面是原矫正近视镜片物像缩小，另一方面是镜片改变眼球屈光光学系统，从而影响视力矫正［13-14］。但需注意的是，本研究仅统计术后1 周、3 个月、术后6 个月BVCA、UCVA 及安全性指数，随时间推移及视力恢复，安全性指数升高还是降低仍是未知，尚需日后进一步研究证实。

大多数病人经屈光手术矫正后，虽能获得相对理想视力，但仍存在视物模糊、眩光、夜间视物有光晕等问题，严重影响视觉质量［15-16］。其原因可能与对比敏感度、角膜高阶像差下降有关，故本研究纳入对比敏感度、全眼像差、MTFcutoff、OSI、SR等视觉质量相关指标。马春霞等［17］对比ICL 术、LASIK 术矫正高度近视前后MTFcutoff、SR、OSI 的差异发现，前者在各项指标改善方面均优于后者。李丽等［18］学者发现，ICL 术较飞秒激光小切口角膜基质透镜切除术（SMILE）而言对高度近视病人对比敏感度改善作用更为明显，矫正效果更加理想。吴雅颖［19］发现，ICL 术在高阶像差、球差等方面改善作用优于SMILE 术。杜玉芹等［20］指出，SMART 术、SMILE 术矫正近视及散光均具有良好预测性、稳定性及安全性，但尚未见SMART术对中低度近视病人视觉质量的影响，能否与SMILE 或ICL 取得同等效果尚不得知，故本研究发现术后1 周、1 个月、术后6 个月ICL组OSI、总高阶像差低于SMART 组，MTFcutoff、SR、对比敏感度高于SMART 组（P＜0.05），可见与SMART 术相比，ICL 术能更为有效提高中低度近视病人视觉质量。考虑原因为，ICL 术能保留角膜完整性，矫正屈光不正，加以人工晶体可放大视网膜成像，可在一定程度上改善明光无眩光状态下对比敏感度，提高视觉质量［21］。而SMART术通过激光切削角膜组织，改变角膜基质层形状同时，引起角膜顶部光学性质变化，导致引入光线发生折射，增加成像差，降低对比敏感度，影响视觉质量。

人体欲维持正常视网膜生理功能，须有充足血供。既往研究表明，近视特别是中高度近视病人眼球血管壁变化很大，早年即可出现微循环血管床老年性改变、视网膜动脉和小动脉肌层局限性破坏，进而形成脉络膜大血管血栓，阻塞视网膜血管［22］。有学者认为，上述病理变化与眼底血管血流动力学改变互为因果，加强近视病人眼血流动力学监测十分重要［23］。本研究数据显示，术后1 周两组PCA、OA 的Vd、Vs 均低于术前，这可能与手术创伤有关，术后1 个月后上述指标逐渐趋于术前水平，说明ICL、SMART 术对中低度近视病人血流动力学影响是短暂性的，并未产生原因影响。此外，ICL 组、SMART 组分别出现4 例、3 例并发症，经对症治疗后均得到缓解。

综上所述，ICL术、SMART均对中低度近视具有良好矫正作用，特别是ICL，有助于增加对比敏感度，提高视觉质量，但本研究初步探识两种术式中低度近视病人中应用价值，关于其远期疗效仍需进一步研究证实。