浆细胞性乳腺炎并发导管原位癌一例报告

李逸林，韩玮，施郦媛，陈绪，王旸，王康，鲁凯

乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是一种肿瘤性导管内病变，指肿瘤细胞局限于单个导管束，未突破基底膜或肌上皮层之外，未发生转移，目前通常被认为是浸润性乳腺癌的前驱病变［1］。患者多因乳头溢液、乳房疼痛、乳房包块、乳房密集钙化等症状就诊。DCIS临床较为常见，但浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）并发DCIS鲜有文献报道，应予以足够重视。现将南京中医药大学附属南京中医院甲乳外科收治的1例浆细胞性乳腺炎并发导管原位癌病人，报告如下。

1 病例简介

患者女性，36岁，已婚育有一子，患者既往有高泌乳素血症，口服溴隐亭1片/日。因“左乳肿痛伴流脓1周”于2019年8月8日入院治疗。患者曾于2019年3月4日查乳腺彩超示：双侧乳腺片状低回声，考虑非哺乳期乳腺炎伴局部脓肿形成，建议必要时超声引导下穿刺抽液，右侧乳腺囊肿。2019年3月7日于外院行双侧乳腺穿刺病理示：（左乳穿刺）少量乳腺组织，间质多量急慢性炎细胞浸润，伴脓肿形成，（右乳穿刺）乳腺局灶导管上皮增生，导管周围多量急慢性炎细胞浸润。1个月后患者出现右乳红肿疼痛，复查彩超示右乳脓肿已成，遂于外院行右乳切开引流，术后自行愈合。入院前1周出现左乳肿痛，左乳晕上方可见一直径约5 mm皮肤破溃，流出脓性分泌物。入院后行乳腺及腋窝淋巴结彩超检查示：双侧乳腺腺体紊乱，左侧乳腺乳晕下方见大小约21 mm×16 mm的极低回声，内见点状强回声，另在左乳11点方向见13 mm×9 mm的极低回声，内见点状强回声，CDFI未见明显彩色血流。双侧腋窝见数个淋巴结回声，右侧较大约11 mm×6 mm，左侧较大约14 mm×5 mm，皮质均匀，无增厚，淋巴门结构可见，CDFI：可探及淋巴门型血供。超声诊断提示左侧乳腺极低回声，考虑浆乳可能。双侧腋窝见淋巴结图像，考虑反应性（图1）。行乳腺MRI+增强示：非肿块样强化伴发环形强化影，较大者位于左乳，最大径约19 mm。结合临床考虑双乳乳腺炎症伴脓肿形成，BI-RADS 4A类；双侧腋下多发淋巴结显示；双乳背景轻度强化；双乳呈不均匀致密型的ACRc类（图2）。

图1 乳腺彩超结果 1A：左乳乳晕下方极低回声结节；1B：左乳11点方向极低回声；1C：CDFI：左乳乳晕下方极低回声结节，结节内未见明显彩色血流

图2 乳腺MR平扫+增强 左乳多发非肿块样环形强化影，最大径约19 mm，考虑乳腺炎症伴脓肿形成

2019年8月12日行“左侧乳腺病变区段切除术”。术后病理检查回示：（左乳区段切除标本）重度急慢性炎，伴上皮样肉芽肿形成，局灶低级别导管原位癌（大小约0.3 cm），切缘（-），原位癌病灶远离切缘。（图3）免疫组化结果：CK5/6（部分-），ER（+），P63（部分-），Calponin（部分-），Ki-67（10%）（图4）。术后患者病情平稳，伤口愈合好，建议其进一步治疗，患者仅要求口服三苯氧胺行内分泌治疗，门诊随诊，至今健在，未见局部复发及远处转移。

图3 左乳区段切除标本常规病理 3A：慢性肉芽肿性炎，上皮样肉芽肿伴多核巨细胞反应，周围见多量淋巴细胞及浆细胞浸润（×20）；3B：低级别导管原位癌成分，导管内见形态均一的异型细胞排列成筛状结构，核异型性符合低级别导管原位癌细胞特征（×20）

图4 免疫组化结果 4A：CK5/6左上角示小灶正常导管上皮细胞阳性表达，右侧大部分导管原位癌除肌上皮阳性外，导管原位癌成分均阴性（×20）；4B：ER导管原位癌成分呈强阳性表达（×20）；4C：p63导管原位癌周围肌上皮阳性（×20）；4D：Ki67约10%表达阳性（×20）；4E：Calponin导管原位癌周围肌上皮阳性（×20）

2 讨论

本例患者为PCM并发低级别DCIS，处于乳腺癌早期，临床及影像无明显表现，加之PCM临床表现复杂多样，症状多不典型，且对抗生素治疗不敏感，二者极易混淆。另外，PCM并发乳腺癌病例国内外临床报道较为罕见，医师警惕性不高，未对患者所提供的穿刺活检结果存在假阴性的可能性再行验证，对DCIS产生漏诊。

术前诊断为患者的病情评估、治疗方案及预后提供重要的参考价值，因两病在治疗和预后上截然不同，加强对乳腺炎与乳腺癌的鉴别诊断至关重要。我们综合本例患者诊疗经验及既往文献，将提高此类患者术前诊断准确性的注意点总结如下：①近年来，随着诊疗技术的进步，DCIS的检出率呈上升趋势，占所有新诊断乳腺癌的20%［2］，大量临床研究显示［3］，采用超声联合钼靶X线检查能有效提升乳腺癌临床诊断的特异度及灵敏度、准确性。超声作为目前乳腺疾病诊断的第一道关口，除可观察病灶的常规二维状况，还可观察病灶的血流情况及腋下淋巴结，而钼靶X线的优势在于准确判断乳腺组织结构紊乱情况，清晰显示病灶内钙化点、钙化簇，尤其针对超声检查易忽略的微小钙化灶，且使用增强造影技术后的钼靶X线可充分检测出乳腺导管内的中断或缺如情况以及病变的精确部位。但钼靶X线检测也存在一定问题，对于乳腺遮挡的病变部位无法精准识别，造成一定几率的漏诊，对此，超声则能够突破乳腺的阻挡，充分检出并清晰提示肿块的具体情况［4］。因此，建议临床联合应用并充分发挥钼靶X线检测与超声诊断的优势，在无法联合使用的情况下，倾向于使用钼靶X线检测的方式。②确诊DCIS依靠活检基础上的病理诊断结果，超声引导下空芯针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）凭其较高的灵敏度和特异性，被作为国内常用的术前评估乳腺肿瘤性质的活检方式之一，为临床初步诊断提供病理依据。但活检结果也会因穿刺取材偏差、操作者经验、病理医生的诊断水平等因素而存在一定几率的假阴性，故穿刺应注重所取组织的准确度，多点多方位取材，谨防遗漏潜藏的微小癌灶［5］。③当发现治疗效果与初始判断相差甚远时，及时考虑行二次活检进一步核验诊断。对于高度怀疑PCM且肿块较大的患者，可先给予激素、抗生素、中药等对症治疗观察1~2周，经此阶段若肿块缩小，部分病灶吸收，既可协助诊断，又可缩小切除范围。若经治疗无效，或病情处于进展趋势，应及时再行CNB核验既往病理诊断，以防错过最佳治疗时机。如条件允许，也可对乳腺钼靶发现的可疑微小钙化灶或结构扭曲、放射状瘢痕等特殊病灶，在X线立体定位下行麦默通活检进一步明确诊断。影像学引导方式是影响穿刺诊断低估率的重要因素，Caswell-Smith等［6］认为，对于DCIS，术前采用X线立体定位活检，其低估率低于超声下引导活检，这可能与乳腺钼靶对于大部分DCIS患者存在的不同形式钙化灶的敏感性相关；低级别DCIS多表现为不定型钙化，而高级别DCIS影像则倾向表现为细线状或分支样钙化。④淋巴结转移的早期识别对手术方案选择、临床分期及预后评估至关重要。乳腺癌转移以腋窝淋巴结最为常见，临床表现为无痛性腋窝淋巴结肿大，其次是内乳淋巴结。因此治疗前若发现可疑性质的淋巴结，也应考虑行穿刺活检评估。关于DCIS是否需要行前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的研究显示［7］，术前超声引导下CNB确诊的DCIS伴微浸润或伴可疑微浸润对比单纯DCIS有较高的病理学低估比例，故前两者不能免除SLNB，后者也会因肿瘤直径＞3 cm、核分级高和HER2阴性等危险因素存在病理学低估的可能性，有约10%~30%的单纯DCIS病人术后病理学检查会升级为浸润性或伴有局部微浸润，故单纯DCIS仍需行腋窝前哨淋巴结活检以提高病理学诊断准确性。⑤确定诊断必须以组织活检为“金标准”。对于高度疑癌而难下诊断者，我们常规做乳癌根治术前准备，先行全部病变的乳腺区段切除术，送做快速病检，根据病检结果决定下一步治疗。若快速病检结果为恶性，则继续行相应乳癌手术，良性则处理好切口结束手术。

PCM并发乳腺癌治疗现状少有报道，手术治愈PCM最为有效，需以降低复发率的同时保持乳房外形美观原则为指导［8］，而对于乳腺癌，在考虑患者机体状态耐受能力良好的前提下，乳房切除术是根治恶性肿瘤最有效的治疗方法，术后需辅以综合治疗防止复发。DCIS作为乳腺恶性肿瘤中的特殊病理类型，其外科手术治疗、保乳术后放疗及激素受体阳性患者的内分泌治疗等均存在争议，尤其针对低危DCIS的治疗所存争议颇多。但因乳腺DCIS预后风险的异质性，其治疗共识已建立在保证高危患者肿瘤安全性与尽可能规避低危患者的过度治疗之上。目前，在保乳术联合术后放疗治疗DCIS方案中，关于手术的切缘争论已趋于统一：2 mm的阴性切缘是一个最佳距离，可以在保证手术效果的同时，不增加同侧乳腺肿瘤复发风险；更宽的切缘并未显著降低同侧乳腺肿瘤复发风险［9，10］。在实际手术过程中，外科医生还应根据DCIS病人的具体情况决定切除范围，制定个体化治疗方案，以保证足够的阴性切缘距离。

本病例患者及时行乳腺病变区段切除术，所幸处于DCIS分化早期，癌灶直径仅0.3 cm，且远离切缘，有保乳指征［11］，术后结合内分泌治疗，密切随访。在如今精准治疗的背景下，探讨浆细胞性乳腺炎并发乳腺癌的发病机制以及相互间的联系，提高术前诊断准确率，寻求更完备的诊疗途径，是今后探索的方向，希望日后的研究能够为此类患者带来更多的生存获益。