乳腺非肿块样病变的影像学研究现状与展望

池月芮，刘丽，刘奕琳，徐文贵

据最新调查显示，乳腺癌（breast cancer）居女性恶性肿瘤发病率之首［1］，占女性全部恶性肿瘤的30%［2］，且有年轻化的趋势［3］。青年人发生非肿块样乳腺癌的比例更高［4］。乳腺非肿块样病变（non-mass like breast lesions，NMLs）缺乏典型的影像学表现且病理类型丰富，临床上容易出现误诊和漏诊，因而成为乳腺影像诊断的难点之一。选择正确的影像检查方法，提高诊断准确性，增加保乳概率，提升患者生存质量及生存年限已经成为亟待解决的问题。目前国内针对乳腺NMLs的研究与报道较少，常用检查方法为乳腺X线摄影、超声成像、磁共振成像以及超声引导下乳腺穿刺组织活检，每种方法各有利弊。为了提升影像工作者对乳腺NMLs病变的认识，本文对其影像学诊断进展进行综述。

1 NMLs定义与分类

2003年美国放射学会出版的乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）加入了超声诊断标准，以期达到图像研读和报告的规范化。然而临床上一部分乳腺病变不符合BI-RADS中“肿块”的定义，此类病变多呈边界不规则的低回声区，在相互垂直的两个切面上均无明显占位效应，2004年《乳腺超声诊断与治疗指南》中将此类病变命名为NMLs，NMLs占乳腺病变的9.21%［5-8］。二维图像根据文献将乳腺非肿块样病变分为以下四种类型［9］：Ⅰ型定义为导管低回声区（Ⅰa型无微钙化，Ⅰb型有微钙化）；Ⅱ型定义为非导管低回声区（Ⅱa型无微钙化，Ⅱb型有微钙化）；Ⅲ型被定义为结构扭曲，Ⅳ型为边缘模糊低回声区，伴有后方声影。其中Ⅰ型病变被定义为平行排列的导管样结构，代表导管内生长的病变，Ⅱ型病变被定义为与周围腺组织不同的病变，代表腺组织病变。微钙化被定义为肉眼分辨的直径约1 mm的强回声点。见图1。

图1 乳腺NMLs图像分型

2 乳腺NMLs的影像学与病理对照

乳腺NMLs病理类型丰富，包含良恶性病变，其中良性病变多为乳腺纤维囊性增生、乳腺腺病、乳腺炎、大汗腺囊肿等，恶性病变多为导管原位癌、导管内癌、浸润性导管癌、小叶原位癌等，如导管不典型增生和导管内乳头状瘤等高危病变也可表现为NMLs。王婉露等［10］对95例乳腺NMLs进行研究，发现良性病变占74.7%，恶性病变占25.3%，后者中导管原位癌（DCIS）占54.2%，浸润性导管癌（IDC）占33.3%，浸润性小叶癌（ILC）占12.5%。四种分型中Ⅰb和Ⅱb阳性率高于其他分型，其中Ⅰb最高，达78%。杨敏等［11］报道200例非肿块样乳腺癌发现，片状低回声是NMLs主要的超声表现，导管原位癌（DCIS）是其主要的病理学类型。多项研究证实，乳腺NMLs中低回声背景有助于微钙化的检出，而低回声区伴微钙化对诊断导管原位癌（DCIS）有较高的阳性预测值［10，12-14］，阳性预测值达40%~66.7%。

3 乳腺NMLs的影像学研究现状

3.1 乳腺X线摄影（mammography，MG）

MG操作简单，价格低廉，应用广泛，可以全面观察乳腺结构和腋窝淋巴结的情况。乳腺NMLs在MG图像上可表现出多种征象，如微钙化、结构扭曲、局灶性不对称致密、弥漫性腺体密度增高等，也可见部分伴随征象，如皮肤及乳头回缩、皮肤弥漫或局限性增厚、腋窝淋巴结肿大等［15］。MG对于钙化非常敏感，能发现直径＜0.5 mm的微小钙化，而钙化的形态与分布对乳腺良恶性病变具有重要价值：单发点状钙化常提示良性病变，而恶性病变常出现成簇细小钙化（10~15个钙化点/cm2）。有报道称绝大多数导管原位癌在乳腺X线摄影上仅表现为钙化［16］。计算机辅助诊断（computer-aid dignosis，CAD）的应用进一步提升了微小钙化灶的检出。MG主要存在以下局限性：①中国女性多为致密型乳腺，MG对其敏感度（62.2%）远低于脂肪型乳腺（88.2%）［17］。②不易显示导管结构，导管内非钙化性病变容易漏诊。针对MG的局限性，又推出了数字化乳腺断层合成摄像（DBT）和对比增强能量谱MG技术，前者对于非钙化病灶和致密型乳腺结构的显示有较大优势，后者利用静脉对比剂提高深部隐匿性病变的检出，与MRI诊断效能相仿［18］，特别适用于有MRI禁忌症的人群。③存在X线辐射，重复性差。

3.2 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

乳腺NMLs在MRI BI-RADS词汇中称为非肿块样强化（non-mass like enhancement，NMLE）。Sotome等［19］研究发现，超声声像图中95%的非肿块样乳腺癌在MRI表现为NMLE。乳腺NMLE病变在MRI常规加权中一般与正常腺体信号相似，不易鉴别。动态增强（dynamic contrast-enhanced，DCE）可显示病灶的血供情况，用于区分病变组织和正常组织。DCE主要从形态特征和时间-信号强度曲线（time-intensity curve，TIC）方面对病灶进行评估。扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）通过检测组中水分子扩散受限的方向和程度可得到微观的水分子流动扩散情况，间接地了解了微观结构的变化。乳腺NMLE病变在DWI可呈线样、小叶节段样、导管样、区域性或多区域高信号，DWI对于NMLE病变良恶性的鉴别诊断价值较低，但王增奎［20］等发现，其定量参数表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）在恶性病变中显著低于良性病变。DWI速度快，敏感性高，但其空间分辨率较低，不能全面观察病灶，需与具有较高空间分辨率的DCE联合使用。

3.3 超声成像（ultrasonography，US）

常规超声检查技术是目前乳腺肿瘤筛查、诊断及制定治疗方案的重要检查方法之一［21］，目前在临床应用最为广泛［22］。超声检查对于年龄没有限定，重复性强，尤其适用于致密型乳腺，能清楚地显示乳房各层软组织及其内病变的形态，在鉴别病变囊实性方面有独特优势。乳腺NMLs声像图主要表现为片状低回声，条状低回声，伴有或不伴有钙化，或者结构扭曲。二维灰阶超声无法显示病变血流，且受声波波长及分辨率等因素影响，不能检出微小钙化，对恶性钙化尤其对导管内癌的早期诊断不及MG［23］。

彩色多普勒显像技术（CDFI）可以显示肿瘤内的血流信号，对于异常血管进行测量，通过频谱分析乳腺病变内及其周围的血管数目、分布情况、血流速度、血流定量和穿入型血管等以鉴别乳腺病变的良恶性，在一定程度上提高了超声波诊断技术鉴别肿瘤良恶性的能力［24，25］。血管分布是乳腺NMLs分化诊断的另一个重要因素，CDFI可以提供NMLs血供的信息，但由于使用壁滤波器抑制杂波和运动伪影，因此具有角度依赖性，微血管的低速信号可能会丢失，而且NMLs大多为早期病变，部分癌灶较柔软，缺乏纤维结缔组织支撑，加之新生血管壁薄，缺少肌层而弹性差，探头压迫极易造成血管变形，血流不易获得，因此杨敏［26］等研究认为，乳腺NMLs血流丰富与否不能作为超声诊断病变良恶性的重要依据。当器官和组织发生病变后，其原有的弹性和硬度也会发生改变。超声弹性成像（ultrasound elastography，UE）正是基于这个原理而产生的，它主要是通过探查病变的硬度和弹性系数来鉴别其性质［27］。目前国内外主要应用日本植野教授提出的弹性成像评分标准（5分法）评估乳腺病变硬度。5分法简便易行，可以迅速获得病变良恶性倾向的基本信息，但该技术只能反映其相对硬度［28］，与病理检查结果尚有出入。近年来，弹性成像技术已经从定性、半定量评价发展到定量评价，新兴的声触诊弹性成像定量技术（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）可通过定量测量组织内部剪切波速度值（SWV），反映组织硬度信息来鉴别良恶性病变。刘芳欣［29］等报道乳腺NMLs良性病变的SWV明显低于恶性病变。超声造影技术（CEUS）通过静脉注射造影剂显示乳腺病变内部微循环及周边组织微循环灌注情况，为病变的定性和定量分析提供依据，有助于乳腺病变的鉴别诊断［30，31］。多个报告［13，32-33］研究分析定量指标峰值强度（PI）和曲线下面积（AUC）可用于NMLs区分良恶性病变，另有文献报道［13，34］定性指标增强后病变增大和病灶周围放射性增强（称“蟹足征”）也可用于NMLs区分良恶性病变。CEUS尚存在造影剂在组织中存在时间短、不能同时显示多个肿瘤的问题。全自动超声容积成像（automated breast volume scanner，ABVS）扫描可以获取任意层面乳腺的横切面，三维重建后的矢状面及冠状面，清晰立体显示解剖结构和空间关系［35］，便于清晰全面地观察钙化的分布情况，使得越来越多的NMLs被检出。不足之处是无法显示病变血流情况。

3.4 计算机断层摄影（computed tomography，CT）和电子发射断层显像术（positron emission tomography，PET）

CT的密度分辨率高，用于全面观察乳腺病变及其周围组织情况，判断腋窝有无异常淋巴结肿大，增强扫描可以显示病变的血流分布，薄层扫描有助于检出乳腺NMLs，但CT空间分辨率差，X线辐射大，临床主要将CT用于了解病变侵犯范围，进行临床分期以及评估转移情况、监测治疗反应［36］。PET是通过病灶对于示踪剂的摄取及显像来评估病灶的代谢能力，属于功能显像，利用肿瘤组织代谢高于正常组织的特点显像，不足之处是对于病变解剖定位不够精确。PET/CT是PET和CT一体机，弥补了PET的空间信息，达到了病变形态和功能的完美结合。PET/CT无X线辐射，用于全身扫描检查术后复发和转移灶。正电子发射乳腺成像（positronemission mammography，PEM）是乳腺专用的成像方法。PEM在一定程度上提高了空间分辨力和敏感性，缩短了检查时间。PET/CT存在以下局限性：①显影剂FDG的特异性低，容易出现假阳性和假阴性。②属于有创检查且费用高。

3.5 乳腺组织活检（breast biopsy）

任何辅助检查都要以术后的病理结果作为诊断金标准，乳腺组织活检就是从病灶中提取组织或者细胞进行病理检查。传统的组织活检存在切口创面大、愈后创口局部塌陷影响美观、良性病灶过度切除和发生恶性病种植性转移等不足。2017年《中国介入超声临床应用指南》指出，对于乳腺BI-RADS分类4类以上或部分3类病变，MRI和MG提示可疑乳腺恶性病变者，不适宜接触X线者均应行超声引导下乳腺组织活检。超声引导下穿刺活检自1990年以来用于浅表组织如乳腺、甲状腺等领域，具有微创高效的优势，尤其适用于临床上触诊阴性的小肿块、可疑增厚区或者钙化灶。活检方式主要为空心针穿刺活检术和真空辅助乳腺活检术，前者存在取材量小，假阴性率较高的弊端，后者利用穿刺针多次旋切可疑组织，可获得满意的取材，其定位准确、样本量足和并发症少等优点越来越受到临床肯定［37-39］。陈创华［40］等报道，超声引导下穿刺活检对于乳腺NMLs的敏感度为91.7%，特异度为100%，假阴性率为8.6%，诊断准确性为95.7%，具有良好的诊断价值，对于含微钙化的低回声区要作为重点区穿刺。见图2。

图2 乳腺NMLs超声引导下穿刺活检

4 小结与展望

对于乳腺NMLs病变，任何影像学检查方法都有其优势与不足，在选择时候要有所侧重，因此多模态联合诊断非常重要：X线摄影适用于钙化的检出，MRI适用于早期乳腺癌分期，超声无X线辐射，重复性好，CT和PET/CT用于评估转移情况和监测治疗反应，超声引导下穿刺活检定位准确，操作安全，将在一定程度上取代组织活检。诸多手段和方法对于诊断乳腺NMLs需要规范统一NMLs分型、分级和诊断标准。目前国内外对于乳腺NMLs缺乏统一的分型、分级和诊断标准，临床容易漏诊或过度治疗。因此尽快规范统一NMLs分型、分级和诊断标准，报告其对应的风险分层，便于临床理解并科学管理乳腺NMLs，减少不必要的穿刺活检及手术发生率。其次，人工智能的发展有助于NMLs的诊断与鉴别诊断。计算机辅助诊断（computer aided diagnosis，CAD）在医学影像学中的应用越来越广泛［41］，S-Detect技术就是一种基于卷积神经网络深度学习的人工智能辅助诊断技术，该技术根据BI-RADS和大数据分析，自动对乳腺病灶进行“可能良性”和“可能恶性”的二分法分类，为超声医师鉴别病灶性质提供依据［42，43］。有报道［44］认为S-Detect技术对乳腺NMLs的诊断水平与中年资医师组相当，S-Detect技术不同切面诊断效能一致。近年来，分子成像技术研究日趋增多，这种基于靶向分子探针的成像可以在肿瘤形成前和形成后早期被发现。分子探针与靶目标特异性结合并产生影像学信号的复合物，当探针搭载治疗组件后，可起到对病灶靶向成像和靶向治疗的双重功效［45］，使得早期发现和治疗乳腺NMLs病灶成为可能。随着现代医学的不断发展，医学影像学技术日新月异，相信在未来会有更多更好的技术为乳腺疾病患者服务。