下腔静脉滤器术后闭塞合并复杂双下肢静脉血栓的腔内治疗方案：病例报告

彭艳斌，褚云峰，陈仲，郭子睿，肖颖峰，周陶

静脉血栓（VTE）的高发病率和高致残率已成为全球医疗卫生重点关注的疾病，其中的深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）是继心肌梗死和中风后第三大常见的心血管死亡原因。下腔静脉滤器植入是VTE的重要治疗手段，可预防和降低致命及非致命肺栓塞的发生［1］，但滤器放置时间过长时，血栓和机械并发症的风险增加，包括术后滤器闭塞，下腔静脉血栓形成（IVCT）、复发DVT、滤器折断、移位以及穿破下腔静脉壁等［2，3］。IVCT引起的滤器闭塞是一个严重的并发症，有研究显示在植入下腔静脉滤器患者中IVCT的发生率高达18.6%，而下腔静脉滤器闭塞占10.8%［4］。病人的临床表现可为腹痛，下肢肿胀，常需紧急处理。腔内治疗被证实为有效且安全的治疗方案。本中心收治一名滤器术后闭塞合并复杂性双下肢VTE患者，其中左肢体为急性血栓形成，右肢体为髂静脉慢性血栓形成。此种病例在国内外报道甚少，本中心采用球囊对吻技术成功开通双侧狭窄静脉及下腔静脉，展现了腔内治疗术式在ICVT中的灵活可变性，以及有效安全性。

1 研究对象与方法

1.1 患者信息

患者为46岁男性，因主诉“左大腿进行性胀痛3天”入院，患者于1周余前出现小腹部不适，曾至深圳市某医院就诊，行双下肢静脉彩超检查未见明显血栓形成（未见报告），予抗炎等治疗后腹部不适好转（具体不详），入院前3天前无明显诱因出现臀部疼痛，活动时诱发，1天前疼痛加剧，难以忍受，就诊于我院急诊科，行双下肢动静脉彩超示：左侧股静脉及股浅、股深静脉异常声像，考虑血栓形成。双侧髂动静脉彩超示：左侧髂外静脉内异常声像，考虑血栓形成。现患者为进一步诊治，收住我科，发病以来患者精神可，食欲睡眠可，大小便正常。

查体：T 36.0℃，P 80次/分，R 28次/min，BP 110/70 mmHg，左大腿肿胀十分明显，肿胀局部张力高，皮肤色泽亮偏红肿，局部压痛，左侧大腿腿围：48 cm，右侧大腿腿围：44 cm；左侧小腿腿围：34 cm，右侧小腿腿围：31 cm，双侧足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。

辅助检查：CT静脉造影见：下腔静脉、双侧髂总静脉、左侧髂内、外静脉、左侧股静脉、左侧腘静脉、胫前、胫后、腓总静脉广泛血栓形成。左侧大隐静脉、小隐静脉代偿性扩张。右下肢静脉静脉造影未见明确异常。下腔静脉可见金属支架影；双侧下肢彩超见双侧下肢动脉斑块形成，左侧股静脉及股浅、股深静脉异常声像，考虑血栓形成。凝血相关检验结果为：凝血酶-抗凝血酶复合物（Thrombin-AntiThrombinⅢ，TAT）为48.5 ng/mL，纤溶酶F-α2抗纤溶酶复合物（Plasmin-α2-Plasmininhibitor，PAP）为8.94μg/mL，TAT/PAP值为5.425，蛋白S活性为59%，D-二聚体升高（＞20 mg/L FEU）。其他：血清总补体增高，超敏C反应蛋白（hs-CRP）增高（18.37 mg/L），狼疮抗凝物筛选实验比值（LA1）升高（1.25）。

诊断为：①左下肢深静脉血栓形成；②IVCT。与患者充分沟通后，评估患者无碘造影剂以及肾功能不全，凝血功能低下等禁忌症，沿用本中心经验，采用腔内治疗下肢DVT及探查下腔静脉滤器情况，签订手术同意书。

1.2 手术流程

患者取平卧位，对双侧腹股沟进行消毒，对右侧股静脉进行穿刺，置入导丝和鞘，并进行造影，评估血管通畅度以及下腔滤器堵塞程度。介入造影下发现左侧髂外静脉及股静脉急性血栓形成，右股静脉通畅但右髂外静脉陈旧性血栓形成，下腔静脉滤器闭塞，IVCT形成（图1）。

图1 静脉造影显示静脉各段充盈缺损 A：左股静脉；B：左髂外静脉；C：右股静脉；D：右髂外静脉；E：滤器处有闭塞

由于双下肢均存在血栓，左肢深静脉闭塞更严重，且为急性新鲜血栓，故首先采用右侧股静脉导丝穿刺入路，从右髂外静脉通过下腔静脉及滤器。随后采用美国Boston Scientific公司产AngioJet吸栓装置从右股开始吸栓，并清除下腔滤器周围栓塞。吸栓后造影发现右股静脉通畅，右髂外静脉仍存在陈旧性血栓，进行球囊扩张并在髂静脉处植入美国Boston Scientific公司产Wallstent支架，支架释放过程中造影通畅，支架释放后右髂静脉处仍较慢，造影剂滞留（图2）。

图2 右髂静脉治疗过程 A：造影显示右髂外静脉处有慢性闭塞；B：右髂外静脉球囊扩张；C：右髂外静脉处释放支架后造影较通畅；D：右髂外静脉支架释放后血流速度仍较慢，造影剂滞留

对于左侧肢体急性血栓形成，首先采用从腘静脉穿刺置入导丝并采用美国Boston Scientific公司产AngioJet吸栓装置行吸栓，吸栓后髂静脉造影显示血流速度慢，行左髂静脉球囊扩张并植入支架，左髂释放支架过程中造影显示血管通畅，支架释放后流速良好（图3）。

图3 左髂静脉治疗过程 A：造影显示左髂外静脉吸栓后造影血流速度仍较慢；B：左髂外静脉球囊扩张；C：左髂外静脉处释放支架后造影较通畅；D：左髂外静脉支架释放后血流速度仍较慢，造影剂滞留

但植入支架后造影发现左右髂股静脉支架内血栓形成，再次进行吸栓处理后再次造影，发现滤器下方仍然不通畅，右端髂外静脉髋关节段明显有狭窄。采用球囊对吻术式，从左右髂静脉各置入球囊，在下腔静脉下方扩张（首先释放右边球囊，再释放左边球囊）；对于右端髂静脉髋关节段，采用支架植入后再次球囊扩张（图4）。

图4 植入支架的后续治疗 A：球囊对吻技术扩张下腔静脉；B：右髂静脉支架植入后再次球囊扩张

至此，造影发现双侧髂股、下腔通畅，血流速度良好（图5）。

2 结果

术后患者腹痛及消化道不适感消失，左大腿肿胀逐渐消失如常，术后三天左侧大腿腿围：45cm，右侧大腿腿围44cm；左侧小腿腿围：32cm，右侧小腿腿围31cm。对患者进行宣教，出院后规律服用利伐沙班（15mg，bid，共21天，然后转为20mg qd，到3个月）3个月。1月及3月常规复查彩超及D二聚体，新型凝血指标（TAT、PAP、TM及t-PAIC）均无异常，彩超显示下肢深静脉通畅，支架内无血栓形成。

3 讨论

滤器植入术后诱发的下腔静脉闭塞是一种罕见且致命性的栓塞疾病。研究报道在一家医院2001~2008年中放置下腔静脉滤器的1718名患者中，仅有12名患者发生下腔静脉闭塞［4］。下肢静脉闭塞严重影响下肢静脉回流，可导致静脉高压，造成下肢肿胀溃疡，血栓蔓延以及影响肝门静脉循环，甚至导致患者死亡。滤器放置后的下腔静脉闭塞形成的主要原因是血栓，主要是滤器对于游离血栓的捕获和滤器本身的机械作用损坏内皮细胞引起血栓［5］。而在下腔静脉滤器内的血栓负荷可以是无症状的小血栓，也可以是完全的下腔静脉闭塞，影响下肢，并伴有严重的临床症状［6］。本例病例为一例滤器植入后下腔静脉闭塞，合并左侧急性DVT形成以及右侧髂静脉慢性血栓形成，在国内外报道较少，故将其诊疗经过作为典型复杂病例作汇报，具有较好的意义。

当前国内外对于滤器相关下腔静脉闭塞以及IVCT的诊治缺乏相关指南，仅有相关的回顾性研究以及部分相关综述提及［7，8］。在国内外多家医院的相关诊疗经过中，下腔静脉造影或者DSA仍然是诊断IVCT及下腔静脉滤器闭塞的金标准，同时也可以进行腔内治疗［8］。IVCT同样是静脉血栓的一种，所以其基础治疗同样包括抗凝治疗，一旦诊断为IVCT或合并下肢DVT形成，应立即开始抗凝治疗，可使用低分子肝素或直接口服抗凝药等进行给药，并需持续治疗至少3个月，再根据病人血栓相关危险因素是否存在来判断是否延展抗凝［1，8］。

随着血管外科以及介入技术的快速发展，以及血管腔内治疗的微创，降低围术期死亡率和并发症发生率的特点，血管腔内治疗逐渐成为了IVCT患者的首选治疗方式［9，10］。溶栓是治疗VTE的重要腔内治疗手段，先前研究已表明导管溶栓是治疗DVT以及IVCT的有效方式［11］。Xiao等［12］使用导管溶栓成功治疗了5名IVCT患者并证实了其有效性及安全性。但溶栓仍然存在一定的出血风险，尤其是在出血风险较高及凝血功能低下的患者中应谨慎使用，对于这类患者，可以采用机械碎栓的方法。随着技术的发展，人们发现将导管溶栓与机械碎栓相结合，可以减少手术时间和溶栓药物的用量，并促进血栓的清除［13］。本例中使用的Angio Jet即是这种术式的代表，其通过从导管头端喷射生理盐水冲碎血栓并经管吸出，同时联合使用CDT对局部进行溶解，可以达到更好的除栓效果。

虽然导管溶栓和Angio Jet对急性和亚急性血栓具有良好的清除作用，但是对于滤器周围陈旧性血栓的消除作用不佳，在本例中我们也发现在吸栓后，滤器下方血流仍不通畅。所以，进一步使用球囊扩张以及支架植入开通闭塞静脉。先前研究报道在120名IVCT患者中，采用在下腔静脉与髂静脉交汇处重建支架效果良好，1例发生严重并发症。6、12、24个月的支架通畅率为96.4%、94.8%及87.2%；24个月一期辅助和二期辅助通畅率分别为90.3%和94.2%［14］。在本例中，我们对于两侧髂静脉首先进行球囊扩张，再进行支架的植入，减少了静脉壁回缩对于支架的压迫，并且在术中发现左侧肢体存在急性血栓形成，右侧髂静脉有慢性闭塞，故使用双侧球囊植入后在下腔静脉与髂静脉交汇处对吻并扩张下腔静脉，展现了腔内治疗的灵活与有效。此外，支架植入后我们同时还发现在髋关节段的髂静脉仍具有部分狭窄，进行了支架植入后的球囊后扩张，证明其具有良好的作用。

此病患来院时主诉“左大腿进行性胀痛3天”，1天前疼痛加剧，结合先前滤器放置病史，应尽早做下肢彩超筛查DVT。此外，我们还使用当前广东省较为前沿的新型凝血标志物对病人的凝血状态进行判断，TAT在凝血级联瀑布中比D二聚体发生早，能够起到早期反应凝血功能亢进的作用［15］，PAP则具有反应纤溶系统的作用，TAT/PAP则通过将凝血与纤溶两个指标结合，其值越高证明体内有急性血栓形成，或凝血亢进前状态［16］。先前研究表明，TAT/PAP对于血栓形成具有良好的预测作用［17］。另外，对于此类滤器易发血栓的病人，还需筛查其诱发血栓因素，是否有继发易栓因素存在。经检查，患者的蛋白S活性降低，狼疮抗凝物筛选实验比值（LA1）增高，证明体内可能有高凝因素存在，对于此类具有持续性危险因素的病人，需要时刻观察凝血标志物的动态变化并延展抗凝疗程以预防血栓复发。本例患者为一例滤器引起的血栓性下腔静脉闭塞，合并左下肢急性DVT以及右侧髂静脉慢性闭塞。对于这种复杂病例，本次临床实践再次证明了腔内治疗的有效及安全作用。患者出院后1个月及3个月复查，发现D二聚体，新型凝血指标（TAT、PAP、TM及t-PAIC）均无异常，彩超显示下肢深静脉通畅，支架内无血栓形成。其中，开通双侧髂静脉后的球囊对吻扩张下腔静脉，以及放置支架后球囊扩张，展现了腔内治疗的灵活性，为后续腔内治疗的术式变化以及相应的复杂病例治疗提供了指导作用。