枢经推拿治疗膝关节慢性创伤性滑膜炎的疗效▲

杨 鹏 何凤诗 庞 军 梁英业 卢栋明 王开龙 唐宏亮

(1 广西防城港市中医医院针灸科，防城港市 538000，电子邮箱：545333099@qq.com；2 广西中医药大学针灸推拿学院， 南宁市 530200，3 广西中医药大学第一附属医院推拿科，南宁市 530023)

膝关节是人体负重和运动量最大、结构最复杂的关节，不恰当的运动可导致膝关节滑膜损伤和无菌性滑膜炎，使患者的关节处于肿胀、积液、疼痛、活动受限等病理状态。如膝关节无菌性滑膜炎得不到及时诊治，约12.6%的患者会发展成反复发作的膝关节慢性创伤性滑膜炎，严重危害健康[1]。中医认为，膝为诸筋之会，凡跌扑损伤、过度劳损等皆可致经筋受累，气血瘀滞，瘀阻于窍则节肿，筋络受损则痛，拘挛则屈而不能伸，久之则关节粘连不能用。近年来笔者应用枢经推拿治疗临床各种痛症颇具疗效[2-3]。本文观察枢经推拿治疗膝关节慢性创伤性滑膜炎的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年11月至2021年2月在广西中医药大学第一附属医院就诊的60例膝关节慢性创伤性滑膜炎患者为研究对象，均为单膝患病。纳入标准：(1)符合《临床诊疗指南：骨科分册》[4]中有关膝关节慢性创伤性滑膜炎的诊断标准，即膝关节有明显损伤史或慢性劳损史；膝关节局部肿胀，屈伸功能受限，尤以过伸、过屈运动明显，抗阻力伸膝时疼痛加重；浮髌试验(+)，膝关节穿刺可抽出淡黄色或淡红色液体，表面无脂肪滴。(2)年龄40～60岁，治疗依从性好，自愿参加本研究并签署知情同意书。(3)无手术治疗史,且治疗前2 周内未进行其他非手术治疗。(4)无精神疾病史，无认知功能障碍。排除标准：(1)急性膝关节创伤性滑膜炎患者。(2)由骨结核、肿瘤、骨折等其他疾病引起的膝关节疼痛及活动障碍。(3)膝关节有大面积皮肤破损者。(4)治疗依从性差，治疗期间自行退出或更换其他治疗方法者。(5)治疗过程发生严重不良反应，不宜继续接受治疗者。按照随机数字表法将患者分为枢经组、常规组各30例。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 枢经组：基于枢经学说理论[5]进行枢经推拿手法治疗。 (1)膝踝牵拉。患者取仰卧位，术者站立于患膝一侧(以右膝为例)，双手掌置于患膝腘窝及股四头肌处，让患者将患侧踝关节置于术者右侧腋窝下，术者向患者足底方向间歇性牵拉5 min，引导患者进入施术状态。(2)揉拨枢筋。在膝外侧的足少阳经、内侧的足少阴经、前侧的足阳明经循经处，术者根据不同部位，用拇指、前臂尺侧、尺骨鹰嘴、小鱼际等部位循经揉拨，反复操作约10 min。(3)按压腧穴。选取患侧的环跳穴、风市穴、阳陵泉、阴谷穴、足三里、太溪穴等穴位，用拇指点按及掌压，每穴按压约5 min。(4)擦揉膝周。术者用手掌在患膝周围的肌肉及韧带处擦揉，以局部透热为度。以上操作均为1次/d，6次为1个疗程，共治疗2个疗程，两个疗程之间间隔1 d。

1.2.2 常规组：按《推拿治疗学》[6]中的推拿手法治疗。(1)、揉膝关节。患者取仰卧位、伸膝，术者采用、揉手法进行推拿，先、揉患膝周围，再、揉肿胀部位，最后拿揉股四头肌，手法由轻到重，以患者耐受为度，约5 min。(2)点按腧穴。术者用拇指点按患侧的髀关、伏兔、梁丘、血海、膝眼、鹤顶、委中、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交等穴位,以局部酸胀为度，约5 min。(3)摇晃髋、膝关节。将患侧髋、膝关节屈曲90°,术者一手扶患侧腘窝,另一手握患侧踝关节，在牵引下，左右摇晃髋、膝关节6～7次，然后做被动屈曲、伸直膝关节运动，动作轻柔，以免再次损伤滑膜组织，反复5次。(4)掌擦膝关节。患者取俯卧位，术者用手掌在患膝关节四周进行摩擦，以局部透热为度。以上操作均1次/d，6次为1疗程，共治疗2个疗程，两个疗程之间间隔1 d。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者治疗前、治疗 2个疗程后患膝疼痛情况：采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[7]评定患者治疗前后的疼痛程度。0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，能忍受；4～6分为疼痛较严重，但尚能忍受，并影响睡眠；7～10分为疼痛剧烈，难以忍受，影响日常生活。(2)观察两组患者治疗前、治疗2个疗程后膝关节运动功能：采用Lysholm膝关节量表[8]评价患者的膝关节运动功能。该量表包括是否有跛行(0～5分)、支撑物使用(0～5分)、关节绞锁(0～15分)、关节稳定(0～25分)、关节疼痛(0～25分)、关节肿胀(0～10分)、爬楼梯(0～10分)、能否下蹲(0～5分)8项评分内容，总分100分，得分越高表示膝关节功能越好。

1.4 疗效评定标准 治疗2个疗程后，根据《中医病证诊断疗效标准》[9]进行疗效评定。治愈：疼痛及肿胀消失，关节活动功能无障碍，浮髌试验阴性；好转：痛感基本消失，关节活动轻度障碍；无效：痛感与膝部功能无明显缓解，并见肌肉萎缩或关节僵硬。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分、Lysholm膝关节量表评分的比较 治疗前，两组患者的疼痛VAS评分、Lysholm膝关节量表评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的疼痛VAS评分低于治疗前，Lysholm膝关节量表评分高于治疗前，且枢经组疼痛VAS评分、Lysholm膝关节量表评分改善均优于常规组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛VAS评分、Lysholm膝关节量表评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者临床疗效的比较 治疗2个疗程后，枢经组总有效率为90.0%，常规组总有效率为80.0%，两组疗效差异无统计学意义(z=-0.978，P=0.328)，见表3。

表3 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

3 讨 论

现代医学认为，跌扑损伤、慢性劳损都会导致膝关节滑膜血管扩张和充血、炎症细胞渗出、滑膜细胞异常增多、黏液渗出，造成关节积液、肿胀、疼痛。在长期的炎性刺激下，关节滑膜肥厚、纤维化使关节发生粘连，致使关节活动功能受限[10]。临床常用非甾体类抗炎药治疗膝关节慢性创伤性滑膜炎，虽然可缓解患者的临床症状，但疗效不确定，并有一定的不良反应发生[11]。膝关节慢性创伤性滑膜炎属中医“膝痹”范畴，中医认为治疗“膝痹”的关键在于“筋”与“骨”。《杂病源流犀烛》记载：“所以屈伸行动，皆筋为之。”表明筋是关节屈伸之关键。骨为筋之所止，人体支撑之力，《杂病源流犀烛·卷二十五身形门》记载：“筋也者，所以束节络骨，为一身之关纽，利全体之运动者也。”表明筋与骨相互协同才能实现膝关节的屈伸及运动等功能[12]，且“筋骨平衡”是维持关节运动的关键。如筋骨损伤于外，则气血损伤于内，筋脉受损，气血阻滞，加之外邪侵袭，造成正虚、瘀滞、筋骨失衡的病理状态，所以临床上以红、肿、热、痛、屈伸不利为主要表现。中医治疗“膝痹”从恢复“筋骨平衡”为切入点。现代医学中并无“筋”的定义，而是将一些与之对应的组织结构，如肌肉、韧带、关节囊或骨骼肌系统等统称为“筋”[13]，因此现代医学意义上的筋骨平衡，即“筋骨形态平衡”“筋骨几何稳定”“筋骨功能稳定”[14]。膝关节慢性创伤性滑膜炎就是其滑膜即“筋”受损，削弱了软组织及关节的缓冲震荡功能，造成筋骨形态失衡所致。

基于以上认识，笔者认为，膝关节慢性创伤性滑膜炎的病理过程是“筋”的损伤，随着病情发展导致骨的损伤，从而形成“筋骨失衡”，表现为膝关节疼痛，功能受限等。膝为筋之府，足少阳经、足阳明经、足少阴经等枢筋皆汇聚于此。枢经推拿源于《黄帝内经》中的“开阖枢”理论，枢之本义为轴，是关键、重点之意，枢筋为开合一身气血阴阳、气机舒畅之关键，因此每条枢筋都具有统领机体其余经络脏腑之功能。故笔者应用枢经推拿法治疗膝关节慢性创伤性滑膜炎，就是通过梳理枢筋调整气血阴阳，修复“筋骨”生理功能，从而恢复“筋骨平衡”状态。足少阳经筋作为三阳之枢，上行股骨外侧，前面结于股四头肌处。《素问·厥论篇》记载：“机关者,筋骨之要会也。胆者,筋其应。少阳厥逆则筋不利。”少阳主骨之用，关节运动滑利依赖少阳之气通利，且少阳初生之气为阳气之柔者，可以荣养于筋[15]。足少阴经筋作为三阴之枢，主要循行于膝内侧。《伤寒论讲解》注释：“少阴主水火,内寓真阴真阳,水火交通,阴阳既济,是人体正常生命活动的必要条件之一。”且少阴之肾藏精，精生髓，髓生骨，肾精充足，则骨强有力。因此，针对足少阳经筋、足少阴经筋进行干预，不仅可充养少阳之气以濡筋利节，还可调节人体阴阳，行津液气血，通诸经脉，改善膝部病理状态，恢复筋骨的力学效应，促进筋骨平衡恢复。足阳明经筋起于足中间，上行结于膝外侧，直上结于髋关节。有研究显示，足阳明经筋挛缩性病理改变极易导致膝关节屈伸不利，因此足阳明经筋受累最容易导致膝关节炎[16]。这提示，在治疗膝关节疾病时，应重点解决足阳明经筋病变，而足阳明经筋主要循行于股四头肌处，其病变会影响股四头肌肌力水平，造成膝关节活动障碍。采用枢经推拿手法可恢复筋的正常生理状态，增加肌肉的反馈保护机制，恢复筋肉的力学[17]。

本研究观察枢经推拿治疗膝关节慢性创伤性滑膜炎的临床疗效，结果显示,采用枢经推拿手法治疗的枢经组患者的治疗总有效率为90.0%,采用常规推拿手法治疗的常规组患者的治疗总有效率为80.0%，两组患者疗效差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后枢经组患者的疼痛VAS评分、Lysholm膝关节量表评分均优于常规组(均P<0.05)，表明枢经推拿手法能更好地缓解患者的疼痛症状，改善膝关节功能。

综上所述，采用枢经推拿手法治疗膝关节慢性创伤性滑膜炎能更好地缓解患者的疼痛症状，改善膝关节功能。