2004～2017年我国肺结核发病和死亡的变化趋势▲

方跃平 苏永健 覃 伟 李嘉铃 张家玮 赵文文 李 海 谢周华

(1 广西南宁市第四人民医院综合科，南宁市 530023，电子邮箱：nnsylunli@163.com；2 广西中医药大学公共卫生与管理学院流行病学教研室，南宁市 530200)

肺结核是由结核分枝杆菌引起的一种慢性呼吸系统传染病，以发热、胸痛、咳嗽、咯血、消瘦、乏力为主要表现，常累及大脑、肠道、骨骼及生殖系统，飞沫传播为肺结核的主要传播途径。世界卫生组织公布的《2021年全球结核病报告》[1]显示，2020年全球约有990万结核病患者，发病率为127/10万，死亡人数为130万人(不包括HIV感染者)，被公认为全球十大“杀手”之一。我国是全球30个结核病疾病负担最严重的国家之一，我国结核病发病人数占全球发病总人数的8.5%[1]。我国肺结核的发病人数和死亡人数均位居法定甲乙类传染病的第2位[2]，可见肺结核仍是我国亟待解决的公共卫生问题。近年来，结核病合并艾滋病或HIV感染的患者越来越多，加上当前的新型冠状病毒肺炎疫情，我国正面临着“三重”疾病经济负担。本研究通过分析2004～2017年全国31个省(市、自治区)、各年龄段人群的肺结核发病和死亡数据，探讨我国不同省(市、自治区)和不同年龄段人群的发病和死亡变化趋势，从而为肺结核的防治工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2004～2017年31个省(市、自治区)、各年龄段人群肺结核发病和死亡数据来源于中国疾病预防控制中心的中国公共卫生科学数据中心(www.phsciencedata.cn/Share/en/index.jsp)。人口学资料来源于国家统计局的中国统计年鉴(http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/)。

1.2 研究方法

1.2.1 建立数据库：采用 Excel 2019软件建立肺结核报告发病和死亡数据库。

1.2.2 发病率和死亡率的变化趋势分析：采用Joinpoint 4.9.0.0软件分析肺结核的发病率和死亡率变化趋势。采用Joinpoint回归模型基于网格搜索法对不同时间区间的肺结核报告发病率(或报告死亡率)进行回归分析，探索区间分段函数所有可能存在的连接点，将均方差最小的网格点确定为该区间分段函数的连接点，并利用加权贝叶斯信息准则筛选出最优Joinpoint回归模型[3]。本研究利用2004～2017年我国的肺结核报告发病率和报告死亡率数据，以x作为发病年份，以y作为对应年份的报告发病率或报告死亡率，以[(x1，y1)，…(xn，yn)]表示每组观测数据，由上述方法建立相应的对数线性模型。如果因变量服从正态分布(或近似正态分布)且数据样本量较大(通常大于 100)，则选择线性模型(y=xb)；如果因变量服从指数分布或泊松分布，则选用对数线性模型(lny=xb)。分析以人群为基础的疾病发病率和死亡率趋势时一般选择对数线性模型。对数线性模型的回归方程式[4]如下：

E[y|x]=eβ0+β1x+δ1(x-τ1)++…+δk(x-τk)+

式中，e为自然底数，k表示转折点的个数，τk表示未知的转折点，β0为不变参数，β1为回归系数，δk表示第k段分段函数的回归系数。当(x-τk)>0时，(x-τk)+=x-τk，否则(x-τk)+=0。

采用最优Joinpoint回归模型估计在2004～2017年不同时间区间内肺结核报告发病率及报告死亡率的年度变化百分比(annual percent change，APC)和完整时间区间内平均年度变化百分比(average annual percent change，AAPC)，以描述肺结核报告发病率及报告死亡率的变化趋势。采用Joinpoint 4.9.0.0软件分析发病率或死亡率的上升或下降趋势，其中，当趋势分段为1时，采用t检验进行分析，否则用Z检验进行分析。以P≤0.05 表示发病率或死亡率的上升或下降趋势有统计学意义；以P>0.05表示发病率或死亡率的变化趋势无统计学意义，保持在稳定水平。

1.2.3 年龄与发病率和病死率的相关分析：采用Pearson检验分析年平均报告发病率(病死率)与年龄的相关性，采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义；0

2 结 果

2.1 2004～2017年我国肺结核的发病和死亡情况 2004～2017年我国共报告13 992 987例肺结核病例，年平均报告发病率为74.763 2/10万。共报告肺结核死亡病例39 316例，报告病死率为2.809 7/1 000，年平均报告死亡率为0.210 1/10万。2004～2017年报告发病率的AAPC为-2.50%(95%CI：-3.84%，-1.14%；P<0.001)。通过Joinpoint 回归模型分析确定第一阶段为2004～2006年，第二阶段为2006～2017年。第一阶段(2004～2006年)报告发病率的APC为6.57%(95%CI：-3.26%，17.39%；P=0.171)，第二阶段(2006～2017年)报告发病率的APC为-4.06%(95%CI：-4.72%，-3.40%；P<0.001)，见图1。2004～2017年报告死亡率的AAPC为0.93%(95%CI：-5.59%，7.90%；P=0.786)。第一阶段(2004～2006年)报告死亡率的APC为36.38%(95%CI：-15.51%，120.11%；P=0.177)，第二阶段(2006～2017年)报告死亡率的APC为-4.44%(95%CI：-6.97%，-1.85%；P=0.004)，见图2。

图1 2004～2017年我国肺结核年报告发病率的变化趋势

图2 2004～2017年我国肺结核年报告死亡率的变化趋势

2.2 2004～2017年我国不同省(市、自治区)肺结核发病和死亡的变化趋势

2.2.1 2004～2017年31个省(市、自治区)肺结核报告发病率、报告死亡率和报告病死率：2004～2017年31个省(市、自治区)肺结核报告发病率、报告死亡率和报告病死率差异较大，年平均报告发病率前5名的省(市、自治区)依次是新疆(182.616 6/10万)、贵州(141.912 3/10万)、西藏(119.853 7/10万)、海南(112.107 6/10万)、广西(108.582 6/10万)；年平均报告死亡率前5名的省(市、自治区)依次是新疆(0.926 7/ 10万)、西藏(0.600 0/10万)、黑龙江(0.505 8/10万)、广西(0.434 5/10万)、贵州(0.432 7/10万)；年平均报告病死率前5名的省(市、自治区)依次是上海(11.977 2/1 000)、天津(6.023 3/1 000)、黑龙江(5.287 5/1 000)、新疆(5.074 6/1 000)、西藏(5.005 9/1 000)。见表1。

表1 2004～2017年我国31个省(市、自治区)的肺结核发病和死亡情况

2.2.2 2004～2017年31个省(市、自治区)肺结核报告发病率的变化趋势：2004～2017年有21个省(市、自治区)的肺结核报告发病率呈下降趋势，按照下降幅度(AAPC)排序，排前5位的省(市、自治区)分别为福建(-5.53%)、重庆(-5.48%)、江苏(-5.20%)、浙江(-5.04%)、内蒙古(-5.03%)(均P<0.05)。天津、辽宁、安徽、山东、湖南、广东、贵州、新疆这8个省(市、自治区)的报告发病率维持稳定(均P>0.05)。只有西藏和青海2个省(自治区)的报告发病率呈上升趋势，其中西藏为5.40%、青海为4.17 %(均P<0.05)。见表2。

2.2.3 2004～2017年31个省(市、自治区)肺结核报告死亡率的变化趋势：2004～2017年有4个省(市)的肺结核报告死亡率呈下降趋势，按照下降幅度(AAPC)排序，分别为江西(-8.00%)、上海(-7.72%)、江苏(-6.87%)、海南(-5.36%)(均P<0.05)。其余27个省(市、自治区)的肺结核报告死亡率均维持稳定(均P>0.05)。见表2。

表2 2004～2017年我国31个省(市、自治区)肺结核报告发病率和报告死亡率的变化趋势

2.3 2004～2017年各年龄段人群肺结核发病和死亡情况

2.3.1 2004～2017年各年龄段人群肺结核报告发病率、报告死亡率和报告病死率：肺结核年平均报告发病率在0～10岁人群保持低水平状态，10岁以后随着年龄增长总体呈现上升趋势，其中，在20岁～年龄组达到小高峰，随后缓慢下降，在40岁～年龄组开始缓慢上升，在55岁～年龄组开始迅速上升，在70岁～年龄组达到大高峰后下降。相关分析结果显示，肺结核年平均报告发病率与年龄呈正相关(r=0.091，P<0.001)；肺结核年平均报告病死率与年龄呈正相关(r=0.775，P<0.001)。肺结核年平均报告病死率在20岁以后随着年龄的增长而逐年上升。见表3和图3。

表3 2004～2017年各年龄段人群肺结核发病和死亡情况

图3 2004～2017年不同年龄段人群肺结核年平均报告发病率和年平均报告病死率的变化情况

2.3.2 2004～2017年各年龄段人群肺结核报告发病率的变化趋势：不同年龄组的肺结核报告发病率的变化趋势不同。0岁～、1岁～、2岁～、3岁～、4岁～、5岁～、6岁～、7岁～、8岁～、9岁～、20岁～、25岁～、30岁～、35岁～、40岁～、45岁～、50岁～、55岁～、60岁～、70岁～、75岁～、80岁～共22个年龄组的肺结核报告发病率均呈下降趋势，下降幅度排前5名的年龄组依次为1岁～、8岁～、7岁～、2岁～、5岁～年龄组，其对应的AAPC分别为-16.96%、-16.08%、-15.70%、-15.10%、-14.68%(均P<0.05)。10岁～、15岁～、65岁～、≥85岁共4个年龄组的肺结核报告发病率呈稳定趋势(均P>0.05)。见表4。

2.3.3 2004～2017年各年龄段人群肺结核报告死亡率的变化趋势：因≤10岁人群每年死亡数相对较少，故未进行报告死亡率变化趋势分析。对其余年龄组进行肺结核报告死亡率变化趋势分析，结果显示仅40岁～年龄组的肺结核报告死亡率呈下降趋势，其AAPC为-5.75%(95%CI：-7.67%，-3.79%；P<0.05)，其余15个年龄组的肺结核报告死亡率均维持稳定(均P>0.05)。见表4。

表4 2004～2017年各年龄段人群肺结核报告发病率和报告死亡率的变化趋势

3 讨 论

本研究结果显示，2004～2017年我国共报告13 992 987例肺结核病例，年平均报告发病率为74.763 2/10万；共报告39 316例死亡病例，报告病死率为2.809 7/1 000，年平均报告死亡率为0.210 1/10万。2004～2017年我国肺结核年报告发病率变化趋势呈下降趋势(AAPC为-2.50%，P<0.05)，这与《全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[5]和刘家起等[6]报告研究的结果一致。2004～2006年(第一阶段)我国肺结核报告发病率呈稳定趋势(APC为6.57%，P>0.05)，2006～2017年(第二阶段)肺结核报告发病率呈下降趋势(APC为-4.06%，P<0.05)。2004～2017年我国肺结核年报告死亡率变化趋势保持稳定状态(AAPC为0.93%，P>0.05)，但2006～2017年(第二阶段)的年报告死亡率呈下降趋势，其APC为-4.44%(P<0.05)。2006～2017年我国肺结核年报告发病率和年报告死亡率均呈下降趋势，分析其主要原因如下[7]：(1)国家高度重视肺结核病防治工作，落实各项措施，包括新生儿卡介苗免费接种、大规模主动发现患者、全面推行化学治疗、加强重点人群防控和积极开展国际合作等一系列措施。(2)各级政府加大专项资金投入。全国300多个地市和绝大多数县(市、区) 建立了符合要求的传染病院、专科院所或传染病病区，建成了全国的结核病实验室网络。(3)各地区加强专业技术人员队伍的建设。通过规划培训、项目培训、结核病防治知识培训及乡村医生岗位培训等方式，提高了各级专业人员及医务人员的肺结核诊治水平。(4)通过健康教育宣传，提高了人民群众的肺结核疾病知识和关注程度。

2004～2017年我国各省(市、自治区)肺结核报告发病率、报告死亡率和报告病死率差异较大，年平均报告发病率前5位的省(自治区)主要分布在西部地区(新疆、贵州、西藏、广西)和东部地区(海南)，这与高健等[8]的研究结果相似。位于西部地区的新疆、西藏、广西、贵州和位于东北地区的黑龙江的年平均报告死亡率位于全国前5位。肺结核年平均报告发病率、年平均报告死亡率的前3位均包括西部地区，这提示我国的肺结核疫情受经济水平、地理位置的影响较大，这可能是我国西部地区经济发展较为落后，专项资金投入少，公共基础设施建设不完善，公共卫生治理效果差，以及医疗水平低和医疗保障制度不健全所致。年平均报告病死率排前5位的省(市、自治区)有东部地区的上海、天津，东北地区的黑龙江，西部地区的新疆、西藏。而东部地区的上海、天津发病率较低，但病死率很高，可能原因是：(1)该地区经济发达、交通便利，外来务工人员和流动人员增多，这给肺结核的传播创造了有利的条件。外来务工人员教育程度低且收入差，居住环境拥挤，发病时若未能得到及时治疗，将大大增加病死率的可能。(2)该地区医疗水平较高，外来就诊的患者较多，且多以重症肺结核患者为主，大大增加该地区肺结核死亡登记的人数。(3)国内的多项研究数据显示，相对于其他年龄段人群，该地区的老年肺结核患者发病率较高[9-13]。老年人随着年龄的增长，抵抗力减弱且常伴各种基础疾病，其暴露于结核分枝杆菌的风险明显增加，易感染致病；同时，其患病后所表现的症状难以与其他疾病相鉴别，或患者不愿及时就医，从而延误了治疗，使病情加重，大大增加死亡的风险。

2004～2017年有21个省(市、自治区)的肺结核报告发病率呈下降趋势，有8个省(市、自治区)的报告发病率呈稳定趋势，只有西藏、青海的报告发病率呈上升趋势，与国内的多项研究结果[6，8，11]相似。原因可能是：(1)西藏、青海地处青藏高原，海拔高、气温低、风力大、水汽少，有利于结核分枝杆菌的繁殖和传播[15]。(2)该地区的患者多为藏族人，由于游牧民族特殊的居住环境和风俗习惯，以及语言沟通障碍，造成肺结核宣传教育不足[16]。(3)牧区因地理位置和交通问题，多使用木材或牛羊粪便作为燃料，增加了肺结核病的患病风险。有研究发现，使用木材、动物粪便等燃料的居民，患活动性结核病的风险高于使用清洁燃料的居民[17]。(4)藏区各地居住人口较为分散，医疗资源未能合理分配至各地区，且基层医疗水平较低。

2004～2017年，27个省(市、自治区)的肺结核报告死亡率均维持稳定趋势(均P>0.05)；江西、上海、江苏、海南共4个省(市、自治区)的报告死亡率呈下降趋势。这表明我国的肺结核预防控制策略已取得明显的效果。

我国肺结核年平均报告发病率在0～10岁人群中保持低水平状态，这表明我国实施的新生儿卡介苗接种免疫策略已取得显著的防控效果，卡介苗的安全性和有效性在预防儿童肺结核方面得到了肯定。0～10岁人群主要为学生，国家卫生健康委员会和教育部分别于2010年和2017年联合下发了两版《学校结核病防控工作规范》[18-19]，以指导各地疾控部门和学校防控结核病，这有效地防止了肺结核在该年龄段人群中的蔓延发展。随着年龄的增长，卡介苗的有效性大大降低，成人感染肺结核的概率升高，随着耐药肺结核合并HIV感染患者的增多，肺结核的发病率出现了两个高峰，主要集中在10～35岁(青壮年)、55岁及以上人群(中老年)。本研究结果还显示，肺结核年平均报告发病率和年平均报告病死率均与年龄呈正相关(均P<0.05)，肺结核报告病死率在20岁以后随着年龄的增长而逐年上升。青壮年及中老年人肺结核发病率升高的原因主要有：(1)青壮年因学习、工作等原因，具有流动性强、活动范围广、接触人员多的特点，这增加疾病的易感性。(2)青壮年的学习、工作压力大，生活卫生条件差、经济拮据、营养不良等因素均易导致机体免疫力下降，从而为感染结核分枝杆菌提供了有利的条件。(3)老年人免疫力较低，常伴有各种慢性基础疾病，发生肺结核的风险增加。(4)老年人教育程度普遍较低，对肺结核的知识不足，卫生意识不强。(5)近年来，随着肺结核影像学诊断技术的进步，因健康体检发现无症状感染患者(包括青壮年及中老年人)的数量增多，从而导致该病的发病率较以往明显上升。(6)近年来，大学生和老年人感染HIV的新发病例数及其占比呈增长趋势[20]，已经成为艾滋病防控的重点人群。合并肺结核时，该人群的临床表现不典型，同时体内CD4+T淋巴细胞计数普遍偏低[21]、结核分枝杆菌检出率及免疫学阳性率偏低[22]等，这均导致治疗延误；加上艾滋病患者自身病情复杂及免疫力较低，导致治疗效果差，从而使得该人群发病率和病死率升高。

2004～2017年不同年龄组的肺结核报告发病率的变化趋势不同，共22个年龄组的肺结核报告发病率呈下降趋势，共4个年龄组的肺结核报告发病率维持稳定，再次反映出我国肺结核的预防控制取得了较好的成效。因≤10岁年龄组每年死亡数相对较少，故未进行报告死亡率变化趋势分析。对其他年龄组进行肺结核报告死亡率变化趋势分析，结果显示：15个年龄组的肺结核报告死亡率维持稳定，仅40岁～年龄组的肺结核报告死亡率呈下降趋势，其AAPC为-5.75%(P<0.05)，原因可能是该群体正处于事业上升期，经济情况较好，较重视疾病对身体健康的影响，若出现身体不适，能及时就诊而及早发现病情并进行诊治。

综上所述，建议相关部门增加对肺结核高发地区和高发人群的关注，加大专项资金投入，完善医疗保障制度，合理分配医疗资源，加强基层医疗机构的基础设施建设，提高医务人员对肺结核的诊断能力和治疗水平；同时关注人口的流动量大的地区，加强流动人口的肺结核系统化管理；继续加强新生儿卡介苗接种免疫策略，加强学校的结核病预防控制；利用网络现代化手段普及肺结核防治知识；加大肺结核新型疫苗和药物的研发，特别是抗耐药结核分枝杆菌的药物的研发；注重肺结核防治工作的同时，注重防治AIDS继续蔓延发展。