超声引导下逆行输尿管软镜手术腔内治疗肾囊性疾病的安全性和疗效

塔来提·塔依尔，阿不力孜·司马义，雷 鹏，艾合买提·艾买尔，张小安，亚力坤·阿里木

(新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心，新疆乌鲁木齐 830001)

肾囊肿是泌尿外科常见的肾脏良性病变，位于肾窦内的囊肿称为肾盂旁囊肿，因靠近肾脏集合系统，当体积增大到一定程度后可引起不同程度的梗阻表现，如肾盂受压变形、部分或全部肾盏扩张积水，常见症状是腰痛，偶见肾绞痛发作。腹腔镜下肾囊肿去顶术是肾囊肿的常规手术方式，但由于肾盂旁囊肿位置深、邻近肾脏动脉和静脉、术中定位困难等原因，手术成功率不高，手术风险较普通肾囊肿大，手术效果不甚理想。由于贴近肾脏集合系统，近年来逆行输尿管软镜手术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)被多数泌尿外科医师尝试并应用到肾盂旁囊肿的治疗中，是肾盂旁囊肿治疗的新手段，根据软性输尿管镜手术中国专家共识，输尿管软镜钬激光内切开引流术可成为肾盂旁囊肿的治疗方式[1]。新疆维吾尔自治区人民医院泌尿外科2017年12月-2021年4月已完成26例超声辅助引导下肾囊肿逆行输尿管软镜开窗内引流术，效果理想。现作以介绍分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年12月-2021年4月入住新疆维吾尔自治区人民医院泌尿外科并行输尿管软镜钬激光开窗内引流手术治疗的26例肾囊肿患者的临床资料，其中男性14例，女性12例；年龄43～64岁，平均(49.8±6.9)岁。入院后所有患者均行双肾平扫及增强扫描明确诊断及囊肿大小(图1A)，行泌尿系统成像来明确囊肿位置。囊肿位于肾下极2例，肾上级1例，肾盂旁23例；2例为双侧囊肿，其中1例患者同时行双侧手术，1例行单侧手术；囊肿直径40～73 mm，平均(52.8±9.6)mm；1例伴肾上盏局限性积水、1例伴轻度肾积水；8例为因腰痛就诊后发现、18例为体检时发现；合并肾结石4例、囊肿压迫肾盂至明显受压变形3例、多囊肾1例、双侧肾盂旁多发囊肿1例、腹腔镜术后复发2例。4例合并高血压，1例合并冠心病。

1.2 手术方法采用全身麻醉，患者取截石位，经尿道插入Wolf F8/9.8输尿管硬镜入膀胱，在美国巴德公司亲水涂层超滑导丝或美国波士顿科技斑马导丝引导下进入输尿管至肾盂，若因输尿管纤细而无法进入输尿管则留置F6 D-J管结束手术，2～4周后行二期手术；若输尿管镜顺利进入肾盂，留置导丝后撤镜，沿导丝置入美国波士顿科技F11/13输尿管软镜鞘(若输尿管条件良好或二期手术者置入F12/14输尿管软镜鞘)至肾盂输尿管交界处，置入Olympus电子输尿管软镜，探查肾盂、肾盏，薄壁囊肿或贴近肾盂壁的囊肿呈淡蓝色，无血管搏动。随后使用超声探查肾脏并结合患者计算机断层扫描尿路成像(computed tomography urography，CTU)进一步明确囊肿位置，并明确输尿管软镜与囊肿之间的位置关系，200 μm钬激光(美国科医人，能量0.6～0.8 J，频率25～30 Hz)于囊壁薄弱处切开后软镜进入囊肿：寻找困难者术中行经皮肾囊肿穿刺术并注射亚甲蓝，点状切开集合系统黏膜，见蓝色囊液引出后循亚甲蓝明确囊肿位置，明确为目标囊肿后将切口放射状放大切开至囊肿边缘，开窗直径1.5～2.0 cm，使囊腔与集合系统相通，再次进镜至腔内探查，排除囊内是否存在新生物和结石。将F6巴德D-J管近端放入囊肿腔内(图1B)，D-J管卷曲端置于囊腔内，撤镜，留置导尿。术后1 d拔除导尿管，术后2个月拔除D-J管。

1.3 术后随访方法所有患者取出支架2周后复查泌尿系超声检查和双肾计算机断层扫描(computed tomography，CT )(图1C)。术后随访3～24个月，每3个月复查1次泌尿系超声，每6个月复查1次双肾CT扫描以评价肾囊肿变化，直至随访时间满24个月。

A:术前；B:术后第1天；C：取出D-J管后2周。

2 结 果

所有患者均行经尿道输尿管软镜肾囊肿钬激光开窗内引流术，10例(38.5%)行一期手术，16例(61.5%)行二期手术；手术时间15～90 min，平均(33.5±16.5)min；其中1例患者因术中囊肿寻找困难致手术时间延长为90 min，其余患者在15～50 min内完成。1例术中未找到囊肿，25例患者顺利行囊肿开窗内引流术，其中15例患者术中通过使用经皮肾囊肿穿刺注射亚甲蓝辅助寻找囊肿壁。1例多发囊肿患者软镜下切开第一个囊肿，输尿管软镜进入囊腔内探查后于一处发现临近第二个囊肿壁，同时行钬激光开窗引流；1例患者一期行肾结石软镜碎石术，二期行肾囊肿内引流术；1例患者术后CT提示D-J管肾盂端不在囊腔内。术后住院时间1～4 d，平均(1.85±0.78) d。

术后并发症4例，无严重并发症发生，均为Clavien Ⅰ级并发症。2例术后腰痛，给予保守对症治疗2～3 d后好转；1例发热患者，体温最高38.5 ℃，术后抗感染治疗1 d后体温恢复正常，观察2 d后出院；1例肾周血肿，血红蛋白从129 g/L逐渐下降至104 g/L，最终通过保守治疗逐渐稳定，术后3个月复查时血肿消失。术后随访3～24个月，无变化2例(其中1例未找到囊肿)。具体见表1。

表1 术后随访时囊肿变化(包括置入D-J管期间) (例)

3 讨 论

肾囊肿为常见的肾脏良性肿瘤，多数无症状，常在体检中发现，当囊肿体积明显增大或压迫肾脏集合系统时可引起腰痛等症状。对于肾囊肿的治疗，2014年版中华泌尿外科诊疗指南指出直径>4 cm或引起压迫梗阻影像学改变者建议手术治疗[2]，肾囊肿的治疗主要有腹腔镜肾囊肿去顶术和经皮肾囊肿穿刺抽吸术。腹腔镜肾囊肿去顶术现今仍是肾囊肿的首选治疗方法，其优点为创伤小、恢复快、囊肿治愈率达60%～90%、腹痛缓解率为62%～100%[3-4]。但腹腔镜手术中若存在肾周炎症引起的肾周粘连时，手术难度及并发症发生率增加，需行中转开放手术[5]，同时存在腹膜破裂引起术后肠梗阻、血尿、尿外渗、感染、肠道损伤、切口疝、胸膜损伤等并发症发生的风险，其发生率为15%～37%[6-7]。经皮肾囊肿穿刺抽吸术复发率高，故临床应用较少，可成为手术失败后的备用方案。

近年来随着微创泌尿外科的发展及泌尿外科医生们的不断探索，输尿管软镜逐渐被应用到肾囊肿的治疗中，通过自然腔道将囊肿壁切开开窗引流至集合系统的方法可达到治疗肾囊肿的目的，且术后住院时间短、恢复快、并发症发生率低，充分发挥了RIRS微创、安全、高效等优势。输尿管软镜手术完全经腔道进行，避免了开放及腹腔镜手术带来的损伤，不会损伤周围脏器，由于囊肿壁会不断产生囊液，通过制造将囊液不断流入集合系统的方法达到治疗效果，就算引起尿瘘，尿液也将流入集合系统，对肾脏本身影响极小，患者术后疼痛等并发症发生率低。输尿管软镜也非常适用于肥胖、脊柱侧弯、既往存在肾脏手术史、老年或心肺条件差等腹腔镜手术风险及难度大的特殊患者[11]，其术后住院时间也较短。魏森鑫等[11]报道了16例肾盂旁囊肿输尿管软镜内引流的临床经验，16例均成功完成手术，平均手术时间40(29～60)min，平均术后住院时间6(5～7 ) d，术后恢复快，术后住院时间也较短。我们认为在安全的前提下可进一步缩短术后住院时间，本组26例患者术后住院时间1～4 d，平均(1.85±0.78) d，其中1例患者4 d、3例患者3 d、其余患者均为1～2 d。

输尿管软镜治疗肾囊肿术后并发症发生率低，本组仅有4例Clavien Ⅰ级并发症。袁慧星等[5]比较了传统腹腔镜肾囊肿去顶术与输尿管软镜肾囊肿内引流术的手术疗效，其术后住院[(4.0±1.0)dvs.(2.7±0.8)d]及手术时间[(50．4±15．4)minvs.(20．5±5．5)min]输尿管软镜组明显少于腹腔镜组，与我们的研究结果一致。杨嗣星等[9]的研究评估了输尿管软镜治疗52例肾囊性疾病的疗效，其中4例出现术后并发症：3例ClavienⅠ级并发症为发热，未经特殊处理体温降至正常；1例ClavienⅡ级并发症，为肾绞痛，给予止痛对症治疗后好转。软镜手术另一个优点是高效，且术后复发率低。杨金辉等[10]评估了输尿管软镜治疗25例肾盂旁囊肿患者的疗效，其中除1例中转腹腔镜以外，成功行囊肿内引流术24例。随访23例，其中术后随访3个月：12例囊肿消失，11例明显缩小；术后24个月随访结果显示：20例患者囊肿消失，3例囊肿明显缩小。

虽然RIRS腔内开窗引流治疗肾囊肿手术有众多优点，但同时也存在相应的难点，最大的难点莫过于术中寻找囊壁，也是造成手术时间过长的主要原因，本组有1例患者术中寻找囊肿困难，反复软镜及超声探查未能找到明确囊肿壁。结合国内多数学者的经验，我们认为寻找囊肿壁过程中可借鉴以下经验：①使用内镜在腔内观察囊肿壁，可见囊壁薄弱处为淡蓝色，正常肾盂黏膜为粉红色，当囊肿紧贴于集合系统时较易辨别[11]；②CTU可清晰显示囊肿大小、位置及与集合系统之间的关系，更利于术中寻找，建议作为常规术前检查项目；③术中联合超声可大致看到软镜与光纤的线状轮廓，了解囊肿与软镜之间的关系，同时术中经皮囊肿穿刺注射亚甲蓝可帮助我们术中定位。彩超提供的二维超声结构图像下如无法确定光纤位置，可开启彩色多普勒血流成像，根据涡流明确软镜头部，引流后超声下可见囊肿明显缩小[12]。通过以上方法，可显著提高手术成功率，若仍无法找到囊肿壁，可考虑转腹腔镜肾囊肿去顶术或行经皮肾囊肿穿刺硬化剂注射。

为进一步提高手术安全性及成功率，我们认为以下几点需要术者注意：①严格把握手术适应证，囊肿合并出血、感染等为手术禁忌证，建议行腹腔镜手术。②软镜手术术前若存在尿路感染会显著增加术后脓毒血症发生的风险，也是输尿管软镜手术最严重的手术并发症之一，故术前抗感染治疗至关重要，同时尽量缩短手术时间，避免感染性休克发生[13]。③钬激光开窗时应避开血管搏动处，靠近肾门处的囊肿切开需要靠近背外侧，防止对肾蒂血管产生损伤；在确保安全的前提下，囊肿壁应尽量靠近边缘切除，开大引流窗[14]。目前开窗大小暂无统一标准，但根据大多数学者经验直径一般为1.0～1.5 cm、范围1 cm2以上为理想大小，向外周放射状切开。④开窗引流后详细探查囊肿内腔，发现特殊病变时应及时处理。本组患者中有1例患者术中探查囊肿，于囊腔内见一明显淡蓝色区域，CTU提示肾脏内存在两个相邻囊肿，超声探查后与第2个囊肿边缘见到输尿管软镜头端，经钬激光切开后证实为肾囊肿，术后见2个囊肿均明显缩小。⑤保证D-J管头端放入到囊腔内，以便充分引流及预防复发。

综上所述，我们认为在严格把握手术适应证的情况下，得益于RIRS手术微创、安全、高效、术后复发率低等优点，输尿管软镜钬激光开窗内引流术可成为肾盂旁囊肿及肾内型囊肿最理想的治疗方式之一。随着输尿管软镜技术的持续发展及相比于传统腹腔镜手术的优势，输尿管软镜钬激光开窗引流术值得临床推广应用。