腹腔镜胆囊切除术对患者术后粘连的疗效与安全性分析

李东方，何康伯，蒋晓松，林高

[1.珠海市斗门区侨立中医院（广东省中医院斗门医院） 外一科，广东 珠海 519125；2. 广东省中医院（珠海医院） 外一科，广东 珠海 519015]

肠粘连是指肠管、肠管间、腹膜及脏器出现异常粘连，常发生于手术后。轻度肠粘连可在餐后发生轻微腹部胀痛，而重度肠粘连不仅会出现腹部胀痛，还会出现进食后反复呕吐、腹部停止排气和大便干燥等症状，对患者的生活造成了严重影响[1-3]。胆囊疾病是常见的消化系统疾病，包括胆囊炎和胆囊管结石等，手术切除病变胆囊是临床常见的治疗方式，但患者术后肠道功能受到损伤，极易发生肠粘连，特别是开腹手术，操作过程中肠管暴露时间较长，受到外界刺激后，肠道局部干燥、缺血，肠黏膜更易损伤，是导致肠粘连的主要原因，发生率高达60.0%以上[4-5]。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小和术后恢复快等优势，手术过程中视野清晰，且不需暴露肠管，可降低肠粘连的发生率，但是其在胆囊切除术中对肠粘连的影响存在较大争议[6-7]。本研究对胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术，旨在探索腹腔镜对胆囊切除术后肠粘连的影响，为降低患者术后肠粘连发生率奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年3月－2020年7月本院63 例行胆囊切除术的患者的临床资料，根据手术方式不同分为对照组（n=32）和观察组（n=31）。对照组行开腹胆囊切除术，观察组行腹腔镜胆囊切除术。观察组中，男12 例，女19 例；年龄53～75 岁，平均（67.2±8.3）岁；病程1～7年，平均（3.8±1.9）年；手术原因：胆囊息肉8例，结石性胆囊炎17例，非结石性胆囊炎6 例。对照组中，男14 例，女18 例；年龄52～76 岁，平均（66.8±7.3）岁；病程1～6年，平均（3.7±1.8）年；手术原因：胆囊息肉7 例，结石性胆囊炎18例，非结石性胆囊炎7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：行胆囊切除术者；胆囊良性病变者；具有较好的沟通能力；已了解研究基本过程且愿意配合完成者。排除标准：胆囊肿瘤及合并其他部位肿瘤者；胆囊疾病合并化脓、穿孔者；严重脏器功能不全者；合并血液系统疾病者。本研究中患者选择为非随机，在告知患者开腹与腹腔镜的可选择性后，由患者及其家属选择手术方式。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 观察组 行腹腔镜胆囊切除术。患者取仰卧位，以静脉联合气管插管方式给予全身麻醉。严格消毒腹部后，于脐下1 cm 开一1 cm 的弧形切口，置入10 mm Trocar，仔细观察患者腹腔内脏器情况，然后于剑突部位置入主操作10 mm Trocar，于患者右侧锁骨中线及右侧腋中线部位置入5 mm Trocar 作为辅助操作孔；将胆囊动脉及胆囊管切断后，取出胆囊，关闭气腹，缝合腹部切口。

1.2.2 对照组 行开腹胆囊切除术。患者取仰卧位，以持续硬膜外阻滞或静脉联合气管插管方式给予全身麻醉。严格消毒腹部后，在右肋缘下开一4 cm左右的斜切口，探查患者腹腔内脏器情况，并切除胆囊。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 手术时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和术后疼痛评分。其中，疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS），分值为0～10分，分值越高，表示患者疼痛感越强。

1.3.2 炎症因子水平 包括血清C 反应蛋白（Creaction protein，CRP） 和降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。均采用酶联免疫方法检测，试剂盒购自上海信凡生物科技有限公司。

1.3.3 并发症 包括切口感染、出血、恶心、呕吐和胆瘘等。

1.3.4 术后肠粘连发生率 在术后3个月计算患者肠粘连发生率。肠粘连诊断方法[8]：患者术后3 d 无肛门排气，进食后出现反复呕吐；腹部出现持续性隐痛，可伴腹部隆起；腹部立位X 线检查显示肠管出现局部扩张，存在积气、积液，肠壁粘连在一起。

1.4 统计学方法

选用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行配对t检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验；应用Pearson 相关系数分析炎症因子与术后粘连的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

观察组手术时间、肛门排气时间和肠鸣音恢复时间均短于对照组[（56.7±8.3）和（82.6±9.4）min、（22.5±2.3） 和 （35.6±4.3） h、（13.2±5.7） 和（19.1±6.8） h]，术后VAS 低于对照组[（7.6±0.3）和（9.2±0.5）分]，两组患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者血清炎症因子水平比较

术前，观察组血清CRP 和PCT 与对照组比较[（6.5±1.2） 和（6.6±1.3） mg/L，（4.2±0.9） 和（4.3±1.0）μg/L]，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2 d，观察组血清CRP 和PCT 明显低于对照组[（11.3±3.6） 和（26.7±6.5） mg/L，（5.5±1.3） 和（6.4±2.5）μg/L]，两组患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率为6.5%，明显低于对照组的25.0%，两组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者临床指标比较 （±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups （±s）

表2 两组患者临床指标比较 （±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups （±s）

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表3 两组患者血清炎症因子水平比较 （±s）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups （±s）

表3 两组患者血清炎症因子水平比较 （±s）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups （±s）

注：†与术前比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

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表4 两组患者并发症发生率比较Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.4 两组患者肠粘连发生率比较

术后3 个月，观察组肠粘连发生率为12.9%（4/31），明显低于对照组的28.1%（9/32），两组患者比较，差异有统计学意义（χ2=1.47，P＜0.05）。

2.5 炎症因子与术后粘连的相关性分析

术后CRP 和PCT 水平与肠粘连发生率存在明显正相关性。见表5。

表5 炎症因子与术后粘连的相关性分析Table 5 Correlation analysis of inflammatory factors and postoperative adhesions

3 讨论

胆囊切除术是治疗胆囊疾病的主要方法，也是外科常见的腹部手术。但手术会对患者肠道功能造成影响，引起局部炎症反应，导致肠粘连发生，甚至引发肠梗阻，严重威胁患者生命安全[8-10]。目前，胆囊切除术主要有开腹手术和腹腔镜手术，手术过程均会对人体产生不同程度的损伤，从而刺激患者下丘脑-垂体-肾上腺系统，使患者体内炎症因子表达水平升高，还会诱发激素变化等[11-13]。传统的开腹手术，视野暴露充分，但对患者创伤较大，整个手术过程胃肠道均会暴露在空气中，容易造成肠道充血，进而影响胃肠功能恢复[14-15]。另外，由于伤口较大，缝合与止血范围较大，肠粘连发生的概率超过60.0%。腹腔镜手术对患者的创伤较开腹手术明显减小，患者术后恢复快，但是由于手术医生操作水平、患者选择和个体差异等原因，肠粘连的发生率具有较大争议[16]。

为降低胆囊切除术后肠粘连的发生率，本研究对63例胆囊疾病患者分别行开腹和腹腔镜胆囊切除术，对患者临床指标、炎症因子、并发症和肠粘连发生率进行评估，充分探讨腹腔镜对胆囊切除患者肠粘连发生率的影响，并对发生原因进行了初步分析。本研究中，观察组临床指标明显优于对照组。腹腔镜胆囊切除的手术时间较短，患者疼痛较轻，可早期下床活动，促进了肛门排气和肠鸣音恢复，为降低肠粘连发生率奠定了基础。另外，患者是否能坚持下床活动、增加胃肠蠕动等，也对肠粘连的发生具有重要作用[17]。本研究中，两组患者血清炎症因子水平均较术前升高，但观察组明显低于对照组，提示：两种手术方式均会引起炎症反应，但腹腔镜手术对患者的刺激更小。分析原因可能是：腹腔镜手术对患者创伤小，患者的心理压力也较小，且疼痛轻，患者能够早期下床活动，促进身体恢复。观察组并发症发生率和肠粘连发生率均明显低于对照组，表明：腹腔镜胆囊切除术明显降低了患者并发症发生率及肠粘连发生率。考虑原因为：腹腔镜对患者的创伤较小，患者就会愿意配合术后多活动，心理状态也较平稳，可早期恢复，从而降低了肠粘连发生率[18]。本研究还发现，术后炎症因子CRP 和PCT 水平与肠粘连发生率存在明显正相关。这说明：炎症因子CRP 和PCT 水平对胆囊切除术肠粘连发生率也具有较大影响，可作为早期诊断的标志物。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术可明显改善患者临床指标，降低患者炎症因子水平、并发症发生率和肠粘连发生率。