右美托咪定联合综合体温保护对腔镜手术治疗老年恶性肿瘤患者苏醒期质量及免疫功能的影响*

胡建，许建峰，刘耿，洪敏，丰陈，章壮云

[南京市溧水区人民医院（东南大学附属中大医院溧水分院） 麻醉科，江苏 南京 211200]

老年肿瘤患者本身脏器功能脆弱，加之该类手术创伤较大、时间较长，易发生围术期意外低体温（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）。IPH 是指围术期核心体温低于36 ℃，因各研究选取的样本量、体温监测方式、麻醉方式和手术种类的不同，报道IPH 的发生率为25.0%～70.0%，甚至有的高达90.0%[1]。有研究[2]表明，IPH 易引起机体凝血功能异常、免疫功能低下和心肌损伤等一系列病理生理改变，导致围手术期不良事件增加，麻醉苏醒期质量下降，不利于患者早期快速恢复。因此，防治IPH是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）需重视的环节之一。有文献[3]报道，右美托咪定能够有效地抑制围手术期应激反应。本研究拟观察体温保护措施联合右美托咪定对老年恶性肿瘤患者苏醒期质量及免疫功能的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月－2021年6月本院择期行腹腔镜胃癌根治术或腹腔镜结直肠癌根治术的患者90 例，按照随机数表法将患者为3组：对照组（C组），体温保护组（T 组），体温保护联合右美托咪定组（T-D组），每组30 例。纳入标准：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级，年龄≥65岁。排除标准：术前有发热或感染史，长期服用镇静药或抗抑郁药物，术前凝血功能异常，使用免疫抑制剂，输血，有术前放、化疗史，严重心肺肝肾功能异常者。本研究经医院伦理委员会批准（No：201811-15）。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前均未使用任何药物。入手术间后常规开放上肢静脉通道，并连接监护仪监测体温、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、心电图、有创血压及脑电双频指数（bispectral index，BIS）。T-D 组麻醉诱导前10 min 静脉泵注0.5 μg/kg 右美托咪定，持续以0.3 μg/（kg·h）泵注至手术结束前30 min。3 组患者依次静注咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1.50 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和罗库溴铵0.60 mg/kg行麻醉诱导，插管后行气管内插管机械通气。切皮前静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg，采用丙泊酚4.00～6.00 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.10～0.25 μg/（kg·min）维持麻醉，按需追加罗库溴铵0.15 mg/kg 维持肌松，术中调控BIS值在40～60以维持麻醉深度，手术结束后拔除气管导管。3 组患者均行患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA），配方：地佐辛0.70 mg/kg+酮咯酸180 mg+多拉司琼25 mg 加生理盐水至100 mL。参数设置：负荷量4 mL，单次剂量2 mL，背景输注剂量2 mL/h，锁定时间10 min。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2.2 体温保护措施 C组常规保温，即控制手术间和恢复室温度在23～25 ℃，用棉被覆盖身体裸露部分，静脉输入的液体为23～25 ℃，术中使用的冲洗液为37 ℃。T 组和T-D 组在C 组基础上，术前30 min采用充气式升温毯和暖风机预保温，术中持续保温并维持体温在38 ℃，使用专用的输液输血加温器以确保液体加温，并维持在37 ℃进行输注，患者入恢复室后继续使用充气式升温毯保温。

1.3 观察指标

①记录3组患者麻醉诱导开始时（T0）、手术开始30 min（T1）、60 min（T2）、90 min（T3）、120 min（T4）以及手术结束时（T5）的鼻咽温度；②记录3组患者呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间；③记录3组患者术后寒战及苏醒期躁动的发生率；④记录3组患者瑞芬太尼和丙泊酚的用量；⑤记录3组患者首次下床时间、首次肛门排气时间和住院天数；⑥3组患者于T0、术后2 h（T6）、24 h（T7）和48 h（T8）时抽取静脉血标本，测定T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+和CD8+）和自然杀伤细胞（natural killer cell，NK cell）水平。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0 统计软件分析数据。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行单因素方差分析，组内比较行重复测量方差分析；计数资料以例或百分率（%） 表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 3组患者鼻咽温度比较

如表2 所示，与T0比较，C 组T2～T5时点鼻咽温度均明显降低，并呈逐渐降低趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）；T 组和T-D 组T2～T5时点鼻咽温度均明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组患者各时间点鼻咽温度比较 （℃，±s）Table 2 Comparison of nasopharyngeal temperature at different time points among the three groups （℃，±s）

表2 3组患者各时间点鼻咽温度比较 （℃，±s）Table 2 Comparison of nasopharyngeal temperature at different time points among the three groups （℃，±s）

注：1）与C组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与T0比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

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2.2 3组患者术中麻醉药物用量比较

T-D组术中瑞芬太尼和丙泊酚麻醉药用量均明显少于C组和T组（P＜0.05）。见表3。

2.3 3组患者呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间比较

T组和T-D组呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间明显短于C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但T 组与T-D 组比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 3组患者术中麻醉药物用量比较 （±s）Table 3 Comparison of intraoperative anaestheticdosage among the three groups （±s）

表3 3组患者术中麻醉药物用量比较 （±s）Table 3 Comparison of intraoperative anaestheticdosage among the three groups （±s）

注：1）与C 组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与T 组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

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表4 3组患者呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间比较（min，±s）Table 4 Comparison of respiratory recovery time，recovery time and extubation time among the three groups （min，±s）

表4 3组患者呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间比较（min，±s）Table 4 Comparison of respiratory recovery time，recovery time and extubation time among the three groups （min，±s）

注：†与C组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别C组（n=30）呼吸恢复时间16.0±4.0苏醒时间19.8±3.6拔管时间22.9±3.6 T组（n=30）T-D组（n=30）F值P值19.6±2.6†20.6±3.0†5.85 0.005 13.3±2.7†14.0±2.5†3.90 0.026 16.5±2.6†17.7±3.6†5.22 0.008

2.4 3组患者并发症发生率比较

T组和T-D组苏醒期躁动及术后寒战发生率明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.5 3组患者早期恢复指标比较

T组和T-D组术后下床时间和肛门排气时间明显早于C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。3 组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表5 3组患者并发症发生率比较 例（%）Table 5 Comparison of complication rate among the three groups n（%）

表6 3组患者早期恢复指标比较 （±s）Table 6 Comparison of earlier recovery indexes among the three groups （±s）

表6 3组患者早期恢复指标比较 （±s）Table 6 Comparison of earlier recovery indexes among the three groups （±s）

注：†与C组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

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2.6 3组患者各时间点免疫指标比较

与T0时比较，C 组、T 组和T-D 组T6、T7和T8时点CD3+和NK cell活性均明显降低（P＜0.05）；C 组T6、T7和T8时点，T 组和T-D 组T6和T7时点，CD4+活性均明显降低（P＜0.05）。与T0时比较，C 组T6和T7时点，T组和T-D组T6时点，CD4+/CD8+比值明显降低（P＜0.05）；C 组T6和T7时点，T 组和T-D 组T6时点，CD8+活性明显升高（P＜0.05）。与C 组比较，T组和T-D 组T6和T7时点CD3+细胞活性均明显升高（P＜0.05）；T 组T7时点，T-D 组T6和T7时点，CD4+细胞活性均明显升高（P＜0.05）；T 组T7时点，T-D组T6、T7和T8时点，NK cell 活性均明显升高（P＜0.05）。见表7。

表7 3组患者各时间点免疫指标比较 （±s）Table 7 Comparison of immune function indicators at different time points among the three groups （±s）

表7 3组患者各时间点免疫指标比较 （±s）Table 7 Comparison of immune function indicators at different time points among the three groups （±s）

注：1）与C组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与T0比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别CD3+/%C组（n=30）T组（n=30）T-D组（n=30）F值P值CD4+/%C组（n=30）T组（n=30）T-D组（n=30）F值P值CD8+/%C组（n=30）T组（n=30）T-D组（n=30）F值P值CD4+/CD8+比值C组（n=30）T组（n=30）T-D组（n=30）F值P值NK cell/%C组（n=30）T组（n=30）T-D组（n=30）F值P值T0 64.8±5.2 63.5±6.1 64.0±5.4 0.24 0.791 39.7±5.1 39.0±6.8 38.6±6.7 0.13 0.875 25.5±5.6 26.4±4.6 27.3±4.8 0.45 0.643 1.6±0.4 1.5±0.2 1.5±0.3 1.34 0.273 20.4±7.1 21.2±5.9 23.5±3.5 1.23 0.302 T6 49.8±4.72）53.6±5.21）2）54.9±4.81）2）4.31 0.020 27.4±4.12）29.3±4.82）32.5±5.81）2）3.99 0.026 27.2±6.22）27.8±4.62）28.4±4.42）0.14 0.868 1.0±0.22）1.1±0.22）1.1±0.12）1.38 0.262 15.8±4.92）17.8±4.72）19.0±3.11）2）3.47 0.040 T7 52.8±4.82）57.3±4.71）2）60.6±3.51）2）11.67 0.000 28.9±4.92）33.0±5.01）2）34.7±6.11）2）4.39 0.019 27.8±6.22）27.0±4.7 27.5±4.8 0.27 0.762 1.1±0.22）1.3±0.4 1.3±0.3 1.14 0.330 16.4±4.72）18.1±5.21）2）20.2±2.81）2）5.07 0.011 T8 59.1±4.52）60.4±4.62）61.7±4.92）1.15 0.327 35.3±4.92）37.5±5.1 38.5±6.2 1.38 0.264 26.0±5.9 26.5±4.5 27.2±4.6 0.39 0.679 1.4±0.4 1.4±0.2 1.4±0.3 0.01 0.992 17.6±4.82）19.1±5.22）21.5±2.71）2）3.84 0.029 F值84.07 32.82 32.05 51.34 21.88 9.29 4.74 3.51 3.06 13.82 5.96 3.47 22.00 20.95 34.82 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.006 0.023 0.038 0.000 0.004 0.024 0.000 0.000 0.000

3 讨论

随着ERAS理念的推广，以及其在各类手术中的广泛应用[4-5]，体温保护作为ERAS的重要组成部分已得到足够的认识和重视，围手术期防治IPH 是ERAS的重要组成部分之一。IPH的影响因素较多[6]，包括：手术室内温度偏低，输入室温下血液制品、平衡液及羟乙基淀粉，外科消毒时热量经皮肤蒸发等。因此，麻醉导致的机体温度再分布是不可小觑的因素。目前，结直肠癌和胃癌等恶性肿瘤仍以手术为主，配合其他措施综合治疗，但该类手术创伤大和时间较长，极易导致患者发生IPH。同时，对于体温调节功能低下的老年患者，麻醉及手术本身就易导致产热和散热不平衡，老年恶性肿瘤患者围手术期更易发生IPH。有研究[7]表明，IPH不仅可延缓麻醉药物的体内代谢，延长麻醉药物作用时间，还会引发心脏不良事件、感染、寒战、凝血功能障碍、免疫抑制等，造成苏醒质量降低、伤口愈合延迟以及术后认知功能障碍发生率增加等一系列病理生理改变。

围手术期体温监测已成为临床工作中必备的项目[8-9]，体温监测是预防IPH发生的关键。常用的保温措施有：①保持适宜的环境温度和湿度：维持室温在24或25 ℃，相对湿度在40.0%～50.0%；②加温静脉输入的液体、血制品和冲洗液；③使用主动加温和被动保温等保温装置。多项研究[10-12]结果表明，围手术期采取恰当有效的体温保护，能够预防和减少各类不良事件的发生。本研究表明，C组T2～T5时点鼻咽温度明显降低，并呈逐渐降低趋势，而T组和T-D组各时间点则较稳定。笔者还发现，T组和T-D组不仅呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间明显短于C组，且苏醒期躁动及术后寒战发生率也较低，这可能是围手术期综合体温保护的结果：一方面可以预防苏醒期躁动及术后寒战导致的低氧血症、组织耗氧量增加和重要脏器氧供不足；另一方面还可预防低体温导致的血流缓慢、凝血功能异常和微血栓形成等。T组和T-D组术后下床时间和肛门排气时间均明显早于C组，考虑原因为：围手术期综合体温保护可以减少围手术期IPH的发生，减轻由此引起的不良反应，从而减少并发症，促进患者早期恢复，而右美托咪定则更有效地抑制交感神经兴奋，减轻其对胃肠蠕动的抑制，进一步促进肠道功能的恢复。

老年恶性肿瘤患者本身免疫功能低下，加上患者术前恐惧、焦虑及手术不良刺激等因素，机体会出现剧烈、不可逆转的应激反应，诱发血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素水平急剧升高，进一步作用于免疫系统，产生具有免疫抑制效应的β-内啡肽，严重影响患者预后[13-15]。因此，围手术期适当的麻醉药物、麻醉方法及保护措施（如：综合体温保护），不仅能提高患者苏醒期恢复质量，还可减轻患者围手术期的应激反应，对于老年恶性肿瘤患者的免疫功能恢复至关重要。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性以及抗炎和器官保护作用[16-17]。WANG等[18]研究表明，胃癌根治术中应用右美托咪定可以明显减轻患者应激反应，维持Th1/Th2平衡，发挥免疫保护作用。本研究显示，C 组T6时点CD3+、CD4+和NK cell 活性均明显降低，到T8时点仍未恢复到术前水平，且T7时点CD8+细胞活性高于术前，提示：手术创伤导致的应激反应可使患者细胞免疫功能降低。本研究还发现，T组和T-D组T6和T7时点CD3+细胞活性，T7时点CD4+和NK cell 活性均明显高于C 组，说明：综合体温保护联合右美托咪定的应用，对患者的免疫功能抑制起到了一定的保护作用。

综上所述，老年恶性肿瘤患者术中采用体温保护措施联合右美托咪定能够维持体温稳定，减少围手术期IPH的发生，并有效提高患者苏醒期质量，减轻手术和麻醉对机体的免疫抑制程度，加速患者术后早期康复。