成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征无创正压通气治疗管理的最佳证据总结

王秋爽，安欣，史新慧，张丹，马京华

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠紊乱疾病中最常见的一种，全球约有2/5 的人口患病［1］，我国OSAHS 的患病人数已达1.76 亿，居全球首位［2］。OSAHS 患者由于低通气引发缺氧，会导致睡眠质量降低、注意力不集中、认知功能下降等，严重影响患者的生活质量与工作效率，且有研究表明其与慢病患者预后存在相关性［8］，因而有效缓解患者缺氧情况尤为重要。无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是OSAHS 患者常用治疗措施，可改善患者的低通气状况，提高生活质量。目前，我国对于OSAHS 患者NPPV 治疗的模式、使用时长等方案选择多样，导致患者的治疗依从性欠佳，基于此，本研究通过全面检索国内外关于OSAHS 患者NPPV 治疗应用与管理的相关文献，运用循证方法对最佳证据进行总结，旨在为临床开展科学、规范、高依从性的NPPV 治疗提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索的数据库及指南网站按照“6S”金字塔证据模型［3］，自上而下地进行证据检索。检索数据库包括：BMJ Best Practice、Up To Date、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美国国立指南数据库（National Guidelin Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略护理学会（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、新西兰指南协作组网站（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、中国指南网、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joana Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、Web of Science、Embase、PubMed、Scopus、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、中国知网（CNKI）、维普网（VIP）、美国睡眠医学学会（The American Academy of Sleep Medicine，AASM）。以“OSAHS/鼾症/睡眠呼吸暂停/OSAHS”“无创正压通气治疗”为中文检索词，以“obstructive sleep apneas/OSAHS/OSA/sleep apnea hypopnea syndrome/upper airway resistance sleep apnea syndrome”“positive airway pressure/noninvasive positive pressure ventilation”为英文检索词，检索时间为建库至2021 年12 月。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为年龄＞18 岁的OSAHS 患者；（2）干预措施为NPPV治疗；（3）研究类型包括指南、原始研究、证据总结、专家共识、系统评价；（4）发表语言限定为中、英文。排除标准：（1）重复发表或信息不全的文献；（2）无法获取全文的文献；（3）质量评价未通过的文献。

1.3 文献筛选及质量评价 经过循证培训的2 名研究者独立阅读文献的题目、摘要、全文，按照纳入与排除标准对文献进行筛选，对纳入的文献进行质量评价，并进行交叉核对，若遇分歧，则与第3 名研究者共同商议裁决。

1.3.1 指南的评价 采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［4］对指南进行质量评价。AGREE Ⅱ 的6个领域包含23 个条目，另外还包括2 个指南的全面评价条目，每个条目赋1～7 分，1 分（很不同意），7 分（很同意），各领域标准化得分=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。指南评价分为3 级，推荐依据：指南6 个领域标准化得分均≥60%为A 级（推荐）；得分≥30%的领域数≥3 个，但有得分＜60%的领域为B 级（不同程度修改完善后推荐）；得分＜30%的领域数≥3 个为C 级（不推荐）。

1.3.2 专家共识的评价 采用JBI 共识和意见类文献关键评价清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion Papers）［5］对专家共识进行质量评价，清单共6 个条目，每个条目评价结论为“是”“否”“不清楚”或“不适用”。

1.3.3 随机对照试验的质量评价 采用JBI 随机对照试验关键评价清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Randomized Controlled Trials）［5］进行质量评价，评价清单共包括13 个条目，从随机性、盲法、统计分析方法等方面进行质量评价，每个条目评价结论为“是”“否”“不清楚”或“不适用”。

1.3.4 Meta 分析的质量评价 采用JBI 系统评价和综述的关键评价清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews and Research Syntheses）［5］进行质量评价，清单包括11 个条目，涉及循证问题界定、检索策略、文献质量评价、资料提取及合成、发表偏倚等方面，每个条目评价结论为“是”“否”“不清楚”或“不适用”。

1.4 证据汇总及生成 采用澳大利亚JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）［6］，将证据等级划分为1～5 级，再根据证据的FAME 结构（证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性）确定证据的推荐强度［6］。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 经检索共获得文献2 752篇，排除重复及内容不全的文献689 篇，继续阅读标题、摘要后筛选出文献322 篇，最终通过阅读全文获得符合纳入标准的文献10 篇［7-16］，包括6 篇指南［7-12］、2 篇专家共识［13-14］、1 篇随机对照试验［15］、1 篇Meta 分析［16］，见表1。

表1 纳入文献的一般特征Table 1 Characteristics of included literature

2.2 文献质量评价结果 本研究纳入文献整体质量较高，证据汇总结果具备系统性和科学性。

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入6篇指南［7-12］，采用 AGREE Ⅱ［4］进行质量评价，2 篇指南［8，11］评价为A 级，4 篇［7，9-10，12］评价为B 级，总体质量较高，质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价（n=6）Table 2 Methodological quality assessment results of included guidelines

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究纳入专家共识2 篇［13-14］，JBI 共识和意见类文献关键评价清单［5］6个条目的评价结果均为“是”，文献质量高，质量评价结果见表3。

表3 纳入专家共识的质量评价结果Table 3 Results of quality evaluation of included expert consensuses

2.2.3 随机对照试验的质量评价结果 本研究纳入1 篇随机对照试验［15］，JBI 随机对照试验关键评价清单［5］的13 个条目中除“是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评”及“实验组与对照组在基线时是否具有可比性”评价结果为“不清楚”，“是否描述了失访对象的结局并将其纳入分析”评价结果为“否”外，其他条目评价结果均为“是”，文献质量较高。

2.2.4 Meta 分析的质量评价结果 本研究纳入Meta 分析1 篇［16］，JBI 系统评价和综述的关键评价清单的11个条目除“研究的评价方法是否恰当合理”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献质量较高。

2.3 最佳证据总结 通过证据提取、整合和汇总，最终从适用范围、使用时长、通气模式选择、压力调节、疗效评估、护理干预、随访、替代治疗8 个方面总结了27 条最佳证据，见表4。

表4 OSAHS 患者NPPV 应用与管理的最佳证据总结Table 4 Summary of the best evidence for the application and management of NPPV in patients with OSAHS

3 讨论

3.1 NPPV 是治疗OSAHS 的首选方法 证据4～7 为OSAHS 患者NPPV 治疗模式的选择依据，持续气道正压通气（CPAP）是最常用治疗模式［9-10，12］，自动持续气道正压通气（APAP）与CPAP 相比的优势在于能够随着OSAHS 严重程度、体位、体质量波动等变化而自动调整治疗压力，但可能会因为压力不当导致患者中枢性睡眠呼吸暂停；相对于CPAP 和APAP，双水平气道正压通气（BPAP）的优点在于呼气时压力较低而能够提高患者NPPV 治疗的舒适度［19］，但花费较多。证据表明三种通气模式适用于不同的人群，因此在临床应用时需对人群特征进行评估，选择合适的治疗模式［8-10，12-13］。

3.2 患者依从性的提高是保证治疗效果的有效手段证据15～19 总结了提高患者NPPV 治疗依从性的措施，患者依从性的提高是达到NPPV 治疗目标的关键，依从性良好的标准是指患者有≥70%的夜晚使用NPPV 的时间≥4 h［10-11，13］。但研究显示NPPV 的使用会引发鼻部干燥、感染和睡眠质量差等不良反应［10-11，13］，患者3 个月后依从性良好率仅有50%～60%［20］，导致患者可能达不到NPPV 的最佳使用时长，影响治疗效果。研究表明通过监测及健康教育能够提高OSAHS 患者治疗依从性［20］。在治疗前对患者进行健康宣教，治疗过程中及时解决口罩不适、口干、皮肤刺激等不良反应［21］，在患者出院后为其提供线上随访及远程监测，OSAHS患者依从性有显著改善［14］，但我国远程医疗管理模式、人员职责及数据安全等方面尚无统一标准［18］，仍需进一步探究，建立一个成熟、可复制的远程OSAHS 诊疗和管理模式。

3.3 NPPV 的替代治疗 证据22～27 总结了当患者不适用、不耐用NPPV 时可采用的替代治疗方法，证据显示口腔矫治器可作为轻中度OSAHS 患者终生治疗的方式［22］，但在使用过程中需注意产生的不良反应，如过度流涎、口腔炎症、口干、牙痛、头痛、颞下颌关节不适等，可采取多学科协作治疗，由口腔医师安装口腔矫治器［23］，降低不良反应对治疗的影响。重度OSAHS患者或NPPV 和口腔矫治器应用效果欠佳的患者可考虑手术治疗，但会伴随疼痛和愈合时间过长等问题。另外，舌下神经刺激（hypoglossal nerve stimulator，HGNS）或上气道刺激（upper airway stimulation，UAS）已作为国外二线治疗方法，证实能够显著改善患者的打鼾、嗜睡等症状，患者长期使用依从性高，并发症较少［24］，但在我国尚处于临床试验阶段，需大规模、多中心的临床试验探究其长期疗效和不良反应情况。

本研究系统地检索了国内NPPV 治疗OSAHS 的相关文献，总结了OSAHS患者应用NPPV治疗的最佳证据，包括适用范围、使用时长、模式选择、压力调节、疗效评估、护理干预、随访、替代治疗8 个方面，共27 条，为医护人员实施更规范的NPPV 治疗，提高患者依从性、改善患者预后提供理论依据。由于语言的限制，本研究仅纳入中、英文文献，可能遗漏一些研究结果。此外，医护人员在应用证据时需充分考虑患者的意愿及应用情境，合理选择最佳治疗方案。

作者贡献：王秋爽、马京华提出研究思路及主要研究目标；王秋爽、安欣进行文献检索；王秋爽、安欣、史新慧、张丹进行文献质量评价、证据汇总；王秋爽撰写论文初稿；安欣、史新慧、马京华对研究进行监督；安欣、张丹、马京华对论文进行审查；马京华对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。