40岁以上ASCVD高危和极高危糖尿病患者血脂控制情况分析

柴亮听，孟冰，崔宇晖，赵艳艳，左惠芬，张海军

糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素，易造成弥漫性和广泛动脉血管损害[1,2]。2017年《中国心血管病预防指南》10年ASCVD个体发病风险评估时，将年龄≥40岁糖尿病的患者不需进行危险评估直接列为高危，而ASCVD患者直接列为极高危[3]。研究显示，糖尿病合并血脂异常、高血压和肥胖，可使ASCVD归因危险达到41.2%[4]。指南建议，糖尿病患者血糖控制的同时应加强血脂控制。将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为调脂治疗的首要干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）为次要干预靶点，并明确具体的控制目标[3]。研究显示，≥18岁的糖尿病患病率为10.9%，治疗率仅32.2%，经治疗的患者血糖控制率仅49.2%[5]，而糖尿病患者调脂治疗及LDL-C控制现状尚缺乏大样本研究数据。因此，我们对于我院门诊糖尿病患者血糖和血脂控制情况进行分析，旨在为糖尿病患者调脂治疗和ASCVD防治提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究为回顾性病例资料分析，通过门诊检验系统收集2018年1月1日至6月30日于邯郸市第一医院就诊的糖尿病患者。纳入标准：年龄≥40岁；具有完整的空腹血糖、糖化血红蛋白和血脂检查结果。排除标准：Ⅰ型糖尿病患者；孕妇；急性感染期和外伤患者；肿瘤患者；慢性肾病患者。

1.2 信息收集所有患者信息均来源于邯郸市第一医院检验信息系统，将符合条件的研究对象信息导入数据库文件，信息包括性别、年龄、糖尿病病史、既往冠心病和缺血性脑卒中病史；生化检查均为门诊空腹抽血测定，包括：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1C）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

1.3 指标定义Non-HDL-C=TC-HDL-C[6]。糖尿病患者血糖控制标准：FPG＜7.0 mmol/L，HbA1C＜7%[7]。ASCVD危险分层：伴有缺血性CVD的糖尿病患者定义为极高危患者，≥40岁不伴有缺血性CVD的糖尿病患者定义为高危患者。血脂控制标准：ASCVD高危患者：LDL-C＜2.6 mmol/L，Non-HDL-C＜3.4 mmol/L；极高危患者：LDL-C＜1.8 mmol/L，Non-HDL-C＜2.6 mmol/L[3]；HDL-C正常：HDL-C≥1.0 mmol/L；TG正常：TG＜1.7 mmol/L[6]。

1.4 统计分析方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。不符合正太分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本信息共纳入符合条件研究对象3325例，其中男性1899例，女性1426例，平均年龄为（60.9±9.8）岁，＜65岁者2034例，≥65岁者1291例。ASCVD极高危患者（冠心病或缺血性脑卒中）475例，高危患者2850例。

2.2 血糖控制情况1418例研究对象FPG控制达标，1623例HbA1C控制达标，二者均达标比例为35.4%。不同性别、年龄和ASCVD风险分层患者HbA1C控制达标率的差异无统计学显著意义（P＞0.05）；≥65岁及ASCVD高危糖尿病患者具有较高的FPG达标率（P＜0.05）；ASCVD极高危糖尿病患者FPG和HbA1C均控制达标的比例低于高危糖尿病患者（P＜0.001），表1。

表1 研究对象血糖控制情况（n，%）

FPG控制达标的患者中，HbA1C控制达标为83.0%，HbA1C控制达标的患者中72.5%的FPG控制达标。FPG和HbA1C均未达标的比例为43.9%。二者判断血糖控制的一致率为79.3%，Kappa值为0.585（P＜0.001）。

2.3 血脂水平及控制情况ASCVD极高危患者TC、LDL-C、HDL-C水平显著低于ASCVD高危患者（P＜0.05）。二者Non-HDL-C和TG的差异没有统计学显著意义（P＞0.05）。ASCVD极高危患者血脂控制主要靶目标（LDL-C＜1.8 mmol/L）和次要靶目标（Non-HDL-C＜2.6 mmol/L）控制达标率分别13.7%和30.5%。ASCVD高危患者血脂控制主要靶目标（LDL-C＜2.6 mmol/L）和次要靶目标（Non-HDL-C＜3.4 mmol/L）控制达标率分别40.5%和48.2%。ASCVD极高危患者LDL-C≥2.6 mmol/L的比例（48.4%和59.5%，P＜0.001）以及Non-HDL-C≥3.4 mmol/L的比例（41.1%和51.8%，P＜0.001）均显著低于ASCVD高危患者。而HDL-C和TC在正常范围的比例也显著低于ASCVD高危患者（P＜0.01），表2。

表2 研究对象血脂水平及控制情况（mmol/L）

2.4 ASCVD高危糖尿病患者血脂靶目标达标情况ASCVD高危患者中，男性、年龄≥65岁及HbA1C控制达标的患者LDL-C和Non-HDL-C控制达标的比例显著高于女性、＜65岁及HbA1C控制未达标者（P＜0.01）。LDL-C和HbA1C均控制达标的比例为21.4%，表3。

表3 ASCVD高危糖尿病患者血脂控制靶目标达标情况

3 讨论

血糖控制和全面降低心血管风险是糖尿病患者防治的策略。《ACC 2020降低2型糖尿病患者心血管风险新疗法的专家共识》[8]强调新型降糖药物的应用，以指导糖尿病患者改善血糖和降低心血管风险，同时强调，积极控制心血管危险因素可减少糖尿病患者尤其是处于ASCVD高风险患者远期不良事件的发生。本研究对ASCVD高危和极高危糖尿病患者调查发现，FPG控制达标率为42.6%，HbA1C控制达标率为48.8%，二者控制均达标比例为35.4%。60%的ASCVD高危糖尿病患者LDL-C水平超过控制标准，仅不足25%的患者LDL-C和HbA1C均控制达标。

控制血糖是糖尿病患者降低ASCVD风险的措施之一，但门诊糖尿病患者血糖控制不容乐观。研究显示约半数患者HbA1C控制达标，但60%以上的患者FPG或HbA1C控制不达标，血糖控制情况与前期研究结果基本一致。我国早期开展的一项来源于社区、二级以及三级医院糖尿病患者调查研究（3B研究）显示，47.7%的HbA1C控制达标[9]。近期，北京和青岛分别对社区卫生服务机构就诊和管理的糖尿病患者进行调查，FPG控制率分别为52.6%和47.6%[10,11]。规范降糖药物应用是改善血糖控制的重要措施。调查显示，我国18岁以上糖尿病人群中降糖治疗率为32.2%[5]。应提高糖尿病患者治疗率，同时合理应用新型降糖药物，提高血糖控制率，增加心血管保护作用[8]。改善血糖控制的另一有效措施是强化生活方式干预。研究显示，生活方式干预不仅有利于血糖控制，还可减少长期不良心血管事件[12]。

糖尿病患者心血管危险因素的控制是降低ASCVD风险的重要措施。控制血脂是其中一项重要内容。指南建议，不伴ASCVD的40岁以上糖尿病患者，应予以中等强度他汀类药物治疗，LDL-C水平控制在2.6 mmol/L以下[3]。本研究显示，此人群LDL-C达标率超过40%，高于北京社区就诊糖尿病患者LDL-C控制率（33.0%）[10]。本研究还显示，ASCVD极高危糖尿病患者LDL-C＜1.8 mmol/L者为13.7%，LDL-C水平低于高危糖尿病患者，可能与ASCVD极高危患者强化降脂治疗有关。目前，高危糖尿病患者他汀应用率低[2]，故应加强此类患者的降脂治疗。

本研究不足之处在于：首先本研究为单中心、回顾性横断面研究，研究对象可能存在选择性偏移。其次，医院检验系统没有患者用药信息，未能分析服用降脂药物情况及其与血脂控制的相关性。