多种血清肿瘤标志物联合应用在卵巢癌诊断中的临床价值*

肖 叶，陈玉群，董 严，李建军，王 鹏△

陆军军医大学第一附属医院：1.健康管理科；2.肿瘤科，重庆 400038

2020年国际癌症研究机构报告卵巢癌是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次宫颈癌和子宫内膜癌，病死率仅次于宫颈癌，严重威胁女性生命健康[1]。卵巢癌发病隐匿，早期临床症状或体征不明显，不易发现。卵巢癌患者早期诊断率仅有25%，治疗效果和预后较差，5年生存率为20%～30%[1]。因此，寻找有效的早期诊断标志物对卵巢癌的治疗和预后具有重要意义。血清肿瘤标志物具有简单、快速、无创的特点，在女性生殖系统肿瘤早期筛查、诊断和随访中起重要作用。人附睾蛋白4 (HE4)是一种新的肿瘤标记物，在卵巢癌和子宫内膜癌中高表达，在正常组织和良性肿瘤中表达水平较低，对卵巢癌的早期筛查和诊断具有优势[3]。糖类抗原125 (CA125)在正常卵巢组织中几乎不表达，在卵巢浆液性肿瘤中高表达，其诊断的灵敏度较高，但特异度较低。但是在生理状况(如怀孕)和非恶性疾病(如子宫内膜异位症、盆腔炎和子宫肌瘤)情况下CA125表达增加[4]。糖类抗原19-9(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)是妇科生殖系统肿瘤筛查的标志物，但特异度较低，如盆腔慢性炎症和子宫内膜异位症CA19-9和CEA表达均增加[5]。这些标志物在诊断和监测卵巢癌都有较高的临床实用价值，但多种肿瘤标志物联合检测可以进一步提高卵巢癌诊断的灵敏度和特异度，减少误诊率。因此，本研究检测血清中HE4、CA125、CA19-9、CA15-3和CEA，分析肿瘤标志物单个或联合应用对卵巢癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1-12月陆军军医大学第一附属医院收治的89例经病理确诊的卵巢癌患者为恶性组，主要病理类型为浆液腺癌、黏液腺癌、卵巢内膜样腺癌和非上皮性卵巢癌，年龄25～69岁，平均(48.48±10.04)岁。同时选取经病理证实133例卵巢良性肿瘤为良性组，主要临床诊断为黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、成熟囊性畸胎瘤、子宫内膜样囊肿、单纯性囊肿等，年龄22～72岁，平均(46.99±11.89)岁。选择同期140例在本院体检的健康女性为对照组，年龄21～64岁，平均(44.00±10.03)岁。

1.2仪器与试剂 采用电化学发光免疫法测定血清肿瘤标志物HE4、CA125水平，检测系统为罗氏Cobas6000全自动生化分析仪，试剂盒购自罗氏公司(上海，中国)，使用原装配套试剂、质控品，严格按标准操作规程及试剂说明操作。采用流式荧光发光法测定血清肿瘤标志物CA199、CA153和CEA水平，检测系统为全自动流式荧光发光免疫分析仪Tesmi F4000，试剂盒购自透景生命科技有限公司(上海，中国)，使用原装配套试剂、质控品，严格按标准操作规程及试剂说明操作。

1.3方法 所有研究对象均采集早晨空腹静脉血约3 mL于分离胶采血管中，放置0.5 h后室温下离心(3 000 r/min)10 min后取上层血清上机检测血清肿瘤标志物。统计3组研究对象各项肿瘤标志物水平，正常参考值如下：HE4<60.5 pmol/L、CA125<35 U/mL、CA19-9<37 U/mL、CA15-3<28 U/mL和CEA<5 ng/mL，当检测水平超过参考范围时，即可判定结果为阳性。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行数据分析。非正态分布的计量资料采用M(P25,P75)进行描述，组间比较采用Kruskal-WallisH检验，分类资料采用频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)比较两种标记物或两组标记物之间的差异。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组各项血清生物标志物比较 恶性组HE4、CA125、CA19-9、CA15-3和CEA水平明显高于良性组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；良性组HE4、CA125、CA19-9、CA15-3和CEA水平与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 3组各项血清肿瘤标志物水平比较[M(P25,P75)]

续表1 3组各项血清肿瘤标志物水平比较[M(P25,P75)]

2.25项肿瘤标志物单独或联合检测在卵巢癌诊断中价值分析 从表2可以看出，当检测单项肿瘤标志物时，灵敏度最高的是HE4、其他依次为CA125、CEA、CA19-9、CA15-3。ROC曲线分析提示，单项检测肿瘤标志物AUC，最高为HE4，最低为CEA，见图1；多项肿瘤标志物联合AUC，最高为HE4+CA125+CA19-9+CA153+CEA，最低为HE4+CA125，见图2。

表2 5项肿瘤标志物单独和联合检测诊断卵巢癌的价值

图1 5种肿瘤标志物单项检测卵巢癌的ROC曲线

图2 5种肿瘤标志物联合检测卵巢癌的ROC曲线

3 讨 论

早期诊断和早期治疗对提高卵巢癌患者的生存率至关重要，但卵巢癌早期临床症状不明显，目前尚无有效的早期诊断策略，因此提高早期诊断率是提高卵巢癌患者预后和生存率的关键[6-7]。肿瘤标志物是特征性存在于恶性肿瘤细胞或由恶性肿瘤细胞异常产生的物质，或宿主对肿瘤的刺激、反应而产生的物质。肿瘤标志物检测对肿瘤早期诊断、治疗、预后、复发转移等情况具有重要意义。正常情况下，肿瘤标志物在血清中几乎检测不到，而在肿瘤组织、体液和排泄物中能够用免疫学、生物学及化学方法检测到。不同类型的肿瘤标志物对不同肿瘤的诊断具有不同的特异度，目前用于肿瘤筛查的肿瘤标志物较多，如HE4、CA125、AFP、PSA和CEA等。单个肿瘤标志物的灵敏度和特异度较低，不能满足临床需要，常需检测多种肿瘤标志物，提高灵敏度和特异度。

有研究发现，HE4作为一种分泌型糖蛋白在上皮性卵巢癌中高表达，证明HE4是新型的卵巢癌特异性标志物[8]。CHEN等[9]通过比较196例卵巢癌患者和386例健康受试者之间的血清HE4 水平，发现卵巢癌患者的血清HE4 水平比健康组显著升高。使用单一肿瘤标志物进行卵巢癌诊断时，血清HE4 灵敏度69.66%和特异度90.98%，当使用HE4和CA125 联合检测时，灵敏度70.79%，特异度89.47%。不同类型卵巢癌及同一类型不同分期的卵巢癌HE4 的表达也有差异。如93%的浆液上皮性卵巢癌、50%的透明细胞卵巢癌HE4表达增加，而黏液性卵巢癌HE4几乎不表达[10]。 LIU等[11]研究发现卵巢癌腹水中HE4水平可反映卵巢癌患者的治疗效果，HE4表达增加提示化疗药物耐药和腹水形成的可能性增大。HE4在卵巢癌的早期诊断、疗效监测和预后评价等方面具有重要的临床意义，灵敏度和特异度均较高。

CA125是临床上用于女性恶性肿瘤早期筛查和定期监测常见的肿瘤标志物。CA125在卵巢癌早期诊断的灵敏度较低，在卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等良性疾病中表达升高，且在月经和妊娠等生理条件下也可导致血清CA125水平升高[12]。有研究显示，与无筛查相比，CA125筛查组在卵巢癌或输卵管癌早期(Ⅰ/Ⅱ期)的检出率要高39%，而在卵巢癌或输卵管癌晚期(Ⅲ或Ⅳ期)检出率则低10.2%。但是与无筛查组相比，CA125筛查组的卵巢癌和输卵管癌病死率比较差异无统计学意义(P=0.58)[13]。未来可尝试在CA125基础上联合其他有潜力的标志物，比如其他肿瘤标志物、自身抗体、循环肿瘤DNA、microRNAs和DNA甲基化等[14]。因此，CA125需与其他肿瘤标志物联合应用可早期发现卵巢癌，并可积极早期干预治疗。

CA19-9是一种低聚糖肿瘤相关抗原，在健康人肺、胃、胰腺中表达水平很低，主要作为胰腺癌、胆囊癌和结直肠癌的辅助诊断指标[15]。近年来，研究发现CA19-9也对卵巢浆液性癌和黏液性癌有较好的诊断价值[16]。CA15-3是一种糖蛋白，常用于监测乳腺癌治疗后有无复发和转移[17]，在转移性卵巢癌中血清水平可见不同程度增高。CEA是一种广谱肿瘤标志物，是结肠癌和直肠癌早期诊断的特异性标志物[18]，CEA在一些卵巢癌患者中升高，但是特异度不强，但与多种肿瘤标志物联合使用，可减少恶性肿瘤误诊率，在病情监测、疗效评价等多方面有重要的临床价值。

本研究分析了362例患者血清中HE4、CA125、CA19-9、CA15-3和CEA的水平，结果显示卵巢癌患者血清中肿瘤标志物水平显著高于卵巢良性肿瘤患者和健康人群，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步分析发现，单项检测和联合检测灵敏度和特异度各不相同。HE4单项诊断卵巢癌的灵敏度和特异度均最高，和CHEN等[9]研究结果一致。联合检测时，HE4+CA125+CA19-9+CA153+CEA灵敏度最高，HE4+CA125+CA19-9特异度最高。本研究发现3种及以上肿瘤标志物联合检测时，与HE4+CA125组合相比，灵敏度升高，特异度变化不明显。本研究显示，AUC结果显示，HE4(0.852)、HE4+CA125(0.870)、HE4+CA125+CA19-9+CA153+CEA(0.919)，3种以上标志物联合使用能显著提高卵巢癌诊断的灵敏度，与国内外研究结果一致[19-20]，但是本研究仅探讨了肿瘤标志物联合检测在卵巢癌早期诊断中的意义，未深入研究肿瘤标志物与不同的临床病理表现、治疗、转移和复发等关系。有研究发现CA125与HE4联合检测可以预测卵巢癌新辅助治疗的疗效，CA125、HE4和CEA对卵巢癌病情发展检测和预后评估有重要意义[21-22]。

在卵巢癌的早期筛查和诊断中，肿瘤标志物联合使用比单一检测的灵敏度和特异度更高，血清HE4和 CA125联合检测可作为卵巢癌早期筛查的常规选择，多项肿瘤标志物的互补组合更能显著提高卵巢癌的诊断效能。本研究存在局限性，首先本研究是小样本回顾性研究，其次由于对卵巢良性肿瘤类型、卵巢癌患者的疾病分期和病理类型存在差异，因此很难直接比较研究的灵敏度和特异度。未来，可以结合其他新型标志物比如循环肿瘤DNA、microRNAs和DNA甲基化等提高早期诊断的灵敏度[23]。

HE4、CA125、CA19-9、CA15-3、CEA在卵巢良、恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断中具有重要意义，虽然每个指标的诊断性能取决于疾病的分期和病理类型，但是在卵巢癌的早期筛查和诊断中，HE4联合CA125使用比单一肿瘤标志物有优势。通过提高卵巢癌的早期诊断效率并降低其病死率，还需要进行大规模的临床验证和检测技术进一步开发。