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乳牙活髓切断术及间接盖髓术治疗乳磨牙深龋近髓的临床效果观察

2022-07-29李轶杰

临床误诊误治 2022年6期
关键词:患牙牙本质牙髓

刘 鹏,李轶杰,殷 悦

近年来,儿童牙齿龋坏发病率较高,乳牙深龋是儿童口腔科的常见疾病,但治疗方式仍有诸多争议[1]。既往临床报道,深龋近髓或有小孔贯穿牙髓时,大部分医师会采用干髓术等去髓法治疗[2],虽然短期效果较好,但是易产生充填物吸收及乳牙根吸收,进而造成乳牙根尖周炎复发与乳牙过早脱落,因而保留活髓对乳牙的持续固位具有重要意义[3]。活髓切断术是在麻醉下将冠髓组织切除,并在牙髓创面上包裹活髓保留剂,保留根处正常牙髓组织的一种治疗方法[4]。既往也有研究认为,影像学诊断及临床无死髓牙的深龋近髓患牙适用间接盖髓术[5]。本研究对乳磨牙深龋近髓患儿行活髓切断术与间接盖髓术治疗并观察其效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年5月—2020年5月我院收治的符合纳入及排除标准的乳磨牙深龋近髓患儿140例,按治疗方法分为观察组与对照组各70例。观察组男33例,女37例;年龄3~9(6.79±0.71)岁;参照相关标准[6]诊断为乳磨牙深龋近髓88颗,其中上颌牙9颗,下颌牙79颗。对照组男35例,女35例;年龄4~9(6.12±0.80)岁;乳磨牙深龋近髓91颗,其中上颌牙10颗,下颌牙81颗。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会批准(伦理批号2018-12号)。

1.2病例选择标准 ①纳入标准:符合《WHO两种龋病诊断标准的临床应用研究》[6]中乳磨牙深龋近髓诊断标准;年龄3~10岁;身体健康,能接受本研究局麻药物进行牙科治疗;术中作冠髓成形时,血色是鲜红色,且止血容易;研究对象及其家属知情同意。②排除标准:患牙有瘘管或牙龈红肿、牙体发生变色;X线显示患牙根尖周与根分歧骨质损坏或根周膜间隙变宽、根尖孔已闭;患牙有刺激痛及明显叩痛;患牙发生移位或明显松动;参与其他研究项目。

1.3方法 观察组给予活髓切断术,依据各龋齿的位置进行局麻,去净腐质,牙髓腔暴露后即可看到成型的牙髓组织,在操作中,应尽量避免对牙髓形成高温刺激,充分显露牙髓室,揭下髓室顶部,切去冠髓后,制作窝洞,用灭菌生理盐水清洗牙髓腔,彻底除去牙本质和牙髓碎片,将湿药棉置于牙髓断面压迫约5 min后除去,在根管口牙髓断面处使用活髓保留剂碘仿氧化锌糊剂覆盖,厚约1 mm,底面分别垫氧化锌丁香油和磷酸锌水门汀,并填充银汞。对照组给予间接盖髓术,麻醉、去腐质等常规操作同观察组,近髓处的软化牙本质可少量留存,以氧化锌丁香油粘固剂垫底,间接盖髓采用碘仿氧化锌糊剂,临时封闭牙窝洞采用氧化锌丁香油糊剂。填充后,观察1~2周,无症状即除去大部分临时封闭窝洞的氧化锌丁香油糊剂,留存厚为1 mm的氧化锌丁香油粘固剂,以磷酸锌粘固剂当作二层垫底,再填充银汞或复合树脂。两组患牙均需在手术前后行X线检查,并嘱患儿家属按时复查。

1.4观察指标

1.4.1患牙存活率:两组患儿治疗后每3个月随访复查1次,总随访时间为1年,随访方式为院内门诊检测患牙存活情况,如患牙被诊断为治疗失败,表明牙无法存活,本研究中存活率=成功率。

1.4.2临床疗效:分别在治疗后3、6、9、12个月随访时进行疗效评估,参考《治疗牙体牙髓疾病的临床疗效评定》[7]相关标准将疗效分为4个等级:N为临床及影像检查均无病理征象,无自觉痛及叩痛,无齿龈红肿及瘘管,生理松动不到1 mm,对比同名牙,影像学亦未见异常;H为自诉有暂时性轻度痛感,因口腔卫生欠佳造成牙龈红肿,生理松动度为1~2 mm,牙周膜总宽无增加,牙根尖周密性、根分歧轻度变化,牙根无外吸收,牙根管内吸收或根管钙化程度可接受。Po为自诉有偶发性自发性痛或短暂性中度痛感,牙龈红肿,生理松动度为2~3 mm,牙周膜总宽增加,牙根分歧,明显有根尖暗影,但可见骨小梁结构,牙根内外小面积吸收。Px为自诉有强烈的自发性痛或长久的疼痛史,患牙周边黏膜有脓肿、瘘管,生理松动度>3 mm,或病理性过早脱落,牙根尖及根分歧暗影明显增加,牙根内外吸收至穿孔,骨质破坏累及恒牙胚。本研究将Px定为治疗失败,成功率=(N+H+Po)例数/总例数×100%。

1.4.3治疗后牙本质桥形成率:治疗后不同时点评估临床疗效,X线检查露髓孔闭合情况,以评估断面牙本质桥是否形成,牙本质桥形成标准为X线检查显示露髓孔处牙本质桥形成完全或部分封闭露髓孔。

1.4.4并发症发生情况:包括冷热痛/刺激痛/咀嚼痛、自发痛/夜间痛/叩痛、异常松动及牙龈红肿。

1.5统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1患牙存活率 两组治疗后3、6个月患牙存活率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后9、12个月,观察组患牙存活率高于对照组(P<0.05)。见表1。随访期间,对治疗无效的患牙行牙拔除术并间隙保持。

表1 不同方法治疗乳磨牙深龋近髓患儿两组患牙存活率[颗(%)]

2.2临床疗效 观察组治疗后9、12个月成功率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 不同方法治疗乳磨牙深龋近髓患儿两组患儿临床疗效比较[颗(%)]

2.3牙本质桥形成率 两组治疗后3个月牙本质桥形成率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后6、9、12个月牙本质桥形成率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 不同方法治疗乳磨牙深龋近髓患儿两组治疗后不同时间牙本质桥形成率比较[颗(%)]

2.4并发症 两组治疗后并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同方法治疗乳磨牙深龋近髓患儿两组治疗后12个月并发症发生情况(颗)

3 讨论

儿童乳牙的咀嚼功能直接影响到颌面生长发育、咬肌的训练和作用、正常情况下的新牙萌出和排列等,因此对乳磨牙龋的治疗具有重要意义[8]。深龋近髓常规治疗原则认为不宜过于保守,既往多应用干髓治疗,但操作较复杂,且在开髓时有疼痛感,涡轮也易误伤口腔组织,使患儿难以积极配合诊治,由于乳牙的特殊结构,医治后化学性根尖炎的发生率较高[9]。近年来,活髓切断术与间接盖髓术用于深龋近髓的治疗成了焦点,但在结果方面存在一定程度的分歧,有学者认为活髓切断术存活率较低、手术后并发症发生率也较高[10]。

本研究结果显示,治疗后3、6个月两组患牙治疗存活率比较差异无统计学意义,但治疗后9、12个月观察组患牙存活率高于对照组,提示活髓切断术对于深龋近髓的治疗效果优于间接盖髓术。乳磨牙活髓切断术是除去乳磨牙有感染的冠髓,使盖髓剂覆盖根髓断面,以保证乳磨牙根髓活性的治疗方式,当进行活髓切断术时,会切除冠髓而保存根髓[11]。本研究结果显示,治疗后12个月观察组患牙存活率为89.66%,与郑雪飞等[12]和KEYS和CARSON[13]研究结果相符。有研究表明,MTA用作盖髓剂时其临床成功率远高于氢氧化钙糊剂[14]。活髓切断术疗效优于间接盖髓术的原因考虑为,深龋近髓乳磨牙的冠髓可能绝大部分已发生慢性炎症,因而治疗时有必要去除感染的冠髓,故活髓切断术治疗效果的重要依据源于乳磨牙深龋的组织病理和病原学[15]。

本研究结果显示,观察组治疗后6、9、12个月牙本质桥形成率高于对照组,提示活髓切断术用于治疗深龋近髓时,可有效促进牙髓干细胞向成牙本质细胞分化或使成牙本质细胞分泌牙本质基质,因而形成牙本质桥。牙本质桥是深龋近髓治疗的主要指标之一。牙本质厚度可因牙本质桥的形成而增厚,同时牙本质桥也能阻止病菌及其产物进入牙髓,且成牙本质细胞还会被推至髓腔中以避开可能对其产生影响的不良区域环境,从而营造良好的牙髓活性修复环境。活髓切断术对于牙本质桥形成的促进作用优于间接盖髓术的原因考虑为牙髓组织感染后的影响。虽牙本质桥形成后可以阻隔细菌侵入牙髓,但有研究显示,持续慢性炎症的出现会造成治疗后牙本质桥本身的形成缺失[16]。由于间接盖髓术仅去除了源于外层感染的牙本质及龋损中的部分细菌,在盖髓剂覆盖并隔离细菌所需的底物方面与使用相同盖髓剂的活髓切断术无差异,但活髓切断术会在术中去除已感染的冠髓,明显减少因细菌产生的炎症对牙本质桥形成的影响。

本研究结果显示,两组治疗后12个月并发症发生率比较差异无统计学意义,提示活髓切断术可安全用于深龋近髓治疗。发生部分痛感的原因可能是根管钙化,而活髓切断术与间接盖髓术常出现的并发症均有根管钙化,但王霄燕等[17]研究显示,冠髓切断术中充分清洗牙本质残屑并注意盖髓剂覆盖时避免压入剩余的牙髓组织,则能明显降低根管钙化发生率。故术中操作时,对牙髓腔的牙本质和牙髓碎片应冲洗彻底。

综上,活髓切断术用于乳磨牙深龋近髓的治疗效果优于间接盖髓术,能促进牙本质桥的形成,且安全性较高。

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