纳布啡静推复合右美托咪定滴鼻用于小儿静脉肾盂造影检查镇静的疗效及安全性研究*

鲁海兵，贾英萍，周锐，齐金莲

［郑州大学附属儿童医院（河南省儿童医院，郑州儿童医院）麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450000］

静脉肾盂造影（IVP）是临床常用检查方法之一，将显影剂经由静脉注射后，通过肾排泄直至尿路，进而对肾实质、输尿管、肾盏及肾盂进行观察的方法，造影剂静注后需经肾小球滤过及肾小管浓缩成像等，不仅能清晰显示泌尿系统解剖结构，还能了解肾脏滤过及浓缩功能，有利于医师了解患者尿路病变情况［1］。在IVP 检查中小儿患者由于与父母分离，加上对于检查环境的恐惧，常无法配合检查，进而对检查结果产生不利影响。因此，需实施麻醉或镇静，以提高患儿依从性，促进检查顺利进行。对于检查中的镇静，选用合理镇静方案，可改善成像质量，并具有更好镇静效果，且可减少不良反应［2］。但目前用于IVP 检查的镇静方案多种多样，常用药物种类较多，如右美托咪定（Dex）及纳布啡等，但临床并未就理想方案达成共识。本次选取84 例患儿，研究小儿IVP 镇静中应用纳布啡静推复合右美托咪定滴鼻的疗效及安全性，报道见下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学附属儿童医院于2018 年5 月至2020 年3 月收治的84 例小儿患者为研究对象，按随机数字表法分为两组，各42 例。其中对照组男25 例，女17 例，年龄3～10 岁，平均（5.19±1.14）岁。观察组男23 例，女19 例，年龄4～10岁，平均（5.21±1.09）岁。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

纳入标准：①均符合静脉肾盂造影检查指征；②具有完整临床资料；③家长均签署知情同意书。排除标准：①存在药物禁忌证者；②合并精神疾病者；③合并血液系统疾病者；④中途退出者；⑤合并肝肾功能不全者。

1.2 方法

所有患儿均行静脉肾盂造影检查，检查前均禁饮禁食，入室后开放静脉通道，常规行血压、心电图检测。在此基础上，对照组行纳布啡（生产单位：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20 130127；规格：2 mL∶20 mg）静推镇静，将纳布啡加入到浓度为0.9%的氯化钠注射液（生产单位：安徽双鹤药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20 054037；规格：500 mL）中，剂量分别为2 mg/kg、100 mL，静脉推注给药，后行静脉肾盂造影。观察组行纳布啡静推复合右美托咪定（生产单位：辰欣药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20 163388；规格：1 mL∶0.1 mg）滴鼻镇静，将2 mg/kg 纳布啡加入到100 mL0.9%氯化钠注射液中静脉推注，再给予剂量为2 μg/kg 的右美托咪定，鼻滴给药，后行静脉肾盂造影。

1.3 观察指标

①两组血流动力学比较：麻醉前后，记录患儿平均动脉压（MAP）、心率（HR）。②两组FLACC（Face,Legs,Activity,Crying,Consolability,FLACC）疼痛评估量表评分比较：检查后苏醒时（T0）、检查后1 h（T1）、检查后6 h（T2）、检查后12 h（T3）及检查后24 h（T4），依据FLACC 疼痛评估量表评估患儿疼痛程度，包括啼哭方式、下肢状态、面部表情、安慰方式及活动方式5 个维度，各维度分值0～2 分，量表总分0～10 分，0 分为舒适，1～3 分为轻微不适，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为难以忍受剧烈疼痛，评分高低与疼痛程度成正比。③两组Ramsay 镇静评分比较：检查后苏醒时（T0）、检查后1 h（T1）、检查后6 h（T2）、检查后12 h（T3）及检查 后24 h（T4），依据Ramsay 镇静评分评估患者镇静情况，分值0～6分；1 分为烦躁不安，2 分为安静清醒，3 分为嗜睡但可听从指令，4 分为睡眠状态但可唤醒，5 分为呼吸反应迟钝，6 分为深睡状态且呼唤不醒。④两组免疫功能指标比较：检查前、检查后7 d，于清晨时间段，指导患儿保持空腹状态，抽取3 mL静脉血，离心处理后取上清液待检，采用流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。⑤两组不良反应比较：所有患儿均获随访，随访时间为1 个月，记录心率异常、寒战、眩晕及恶心呕吐发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件分析数据。计量资料经检测符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FLACC 疼痛评分比较

与对照组比较，观察组T0、T1、T2、T3、T4时刻FLACC 评分均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组FLACC 疼痛评分比较（n=42,±s,分）

表1 两组FLACC 疼痛评分比较（n=42,±s,分）

2.2 两组Ramsay 镇静评分比较

与对照组比较，观察组T0、T1、T2、T3、T4时刻Ramsay 镇静评分均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组Ramsay 镇静评分比较（n=42,±s,分）

表2 两组Ramsay 镇静评分比较（n=42,±s,分）

2.3 两组免疫功能指标比较

检查前，两组CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，观察组检查后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组免疫功能指标比较（n=42,±s）

表3 两组免疫功能指标比较（n=42,±s）

2.4 两组血流动力学比较

麻醉前，两组HR、MAP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后，两组HR 水平均提高，MAP 水平均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组麻醉后HR、MAP 水平均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血流动力学比较（n=42,±s）

表4 两组血流动力学比较（n=42,±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.5 两组不良反应情况比较

两组不良反应发生率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.763,P=0.029）。见表5。

表5 两组不良反应情况比较 ［n=42,n(%)］

3 讨论

IVP 在临床中多用于对尿道形态及其功能进行评价，可清晰显示输尿管囊肿及肾集合系统情况，属于传统检查方法的一种。但是IVP 检查过程中，由于检查程序复杂程度较高，检查前不仅需要为患者清洁肠道，还需于检查中注射造影剂，并采取腹部加压等操作，若无法取得理想显影效果，还需再次摄取延迟照片，进而延长检查时间［3］。儿童是一类特殊群体，在接受IVP 检查时，难以如成人一般配合IVP 检查，不仅身体存在较强不适感，同时精神压力较大，患儿状态较差，多表现为腰痛和腹痛等。此外，由于肠道清洁剂使用，加上对于检查环境的陌生感，患儿易产生焦虑、紧张和抑郁等负性情绪，进而影响对IVP 检查的依从性，不利于检查顺利进行［4］。由此，为提高小儿对IVP 检查配合度，需施行镇静才可顺利完成检查。目前，临床用于小儿镇静的药物种类较多，包括纳布啡、Dex 等，可起到良好镇静效果，但药物给药方式不同，可对镇静效果产生一定影响。

本研究中两组在IVP 检查中分别采用纳布啡静推镇静、纳布啡静推联合右美托咪定滴鼻镇静，结果显示，与对照组比较，观察组T0、T1、T2、T3、T4时刻FLACC 评分、Ramsay 评分均更低，检查后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均更高，麻醉后HR、MAP 水平均更低，且不良反应发生率更低，提示静推纳布啡复合右美托咪定滴鼻用于小儿IVP 检查镇静，可取得良好镇静效果，减轻患儿疼痛感，且对人体血流动力学影响较小，不良反应少，可确保镇静安全性。究其原因，纳布啡、Dex 均是临床用于儿童镇静的常用药，纳布啡属于激动-拮抗镇静药物的一种，在结构方面与强效阿片类镇痛药物羟吗啡酮相类似，可通过对μ受体产生抑制作用，对κ 受体产生刺激，以发挥出镇痛、镇静等作用。纳布啡具有较大安全范围，常规剂量不会引起呼吸抑制［5-6］。相较于其他镇静药物如阿片类药物等，纳布啡的毒副反应如恶心呕吐、瘙痒等发生率更低。同时，纳布啡可单独用于小儿镇静，也可与其他药物联用，研究发现，10 mg 纳布啡所起到的镇静作用与同剂量吗啡一致，且增大剂量也不会加强呼吸抑制。静推用药纳布啡，可促使药物在短时间内进入机体，以迅速发挥出镇静效果［7］。此外，纳布啡对于血流动力学影响不大，可保护患者心功能，特别是对于IVP 检查患儿，有着良好镇痛效果及安全性。Dex 属于选择性α2 受体激动剂的一种，具有镇静、镇痛等效果，且对于循环呼吸等影响较为轻微，可确保临床镇静安全性。在临床IVP 检查中于麻醉诱导前滴鼻使用Dex，可预防检查后躁动情况，以减少或避免患儿在苏醒期发生躁动［8-9］。研究发现，Dex 滴鼻用于IVP 检查镇静的有效剂量为1～2 μg/kg，而较高剂量用药可引起较多不良反应，如呼吸抑制和心动过缓等，本研究中Dex 用药剂量为2 μg/kg，符合相关研究标准［10］。同时，Dex 通过外周及中枢机制等，可对IVP 检查过程中患儿应激反应产生抑制，以维持麻醉期间患儿血流动力学稳定。Dex 可安全应用于小儿，在鼻滴给药后5～15 min 即可发挥药效，30 min 药效到达高峰，虽然鼻滴方式相较于静脉注射给药，药效起效时间更长，但可明显提高镇静作用［11］。分析原因，人体鼻黏膜有较大面积，分布有大量血管，鼻滴给药Dex 具有起效快、对胃肠道无刺激、生物利用度高等优势，且无肝脏首过效应［12］。静推纳布啡联合鼻滴Dex用于IVP 检查镇静，可发挥协同作用，可对交感神经兴奋性产生抑制作用，并稳定血流动力学，以达到镇痛、镇静效果，且不良反应少，可确保临床镇静安全性。

综上所述，小儿IVP 检查镇静中纳布啡静推复合Dex 滴鼻，可有效发挥镇静、镇痛效果，维持血流动力学稳定，且不良反应少，可确保用药安全性。