老年重症急性胰腺炎合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的临床特点和预后相关因素分析*

杨林，陈培莉，刘永生

（商丘市第一人民医院 重症医学科，河南 商丘 476000）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是常见的急危重症，病情发展迅速，死亡率高［1］。SAP 多合并有多器官功能障碍或衰竭，是其死亡的主要原因，在胰外器官中，肺脏是其最易出现损伤的脏器［2-3］。急性肺损伤（acute lung injury,ALI）和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是肺损伤的不同病理生理过程，早期ALI 后期严重时可进展为ARDS。据统计［4］，一周内死亡的SAP 患者中约60% 合并有ALI 或ARDS。老年SAP 患者由于多合并有基础疾病、自身脏器功能的退化和免疫力低下等原因，当出现ALI 或ARDS 时，病情更加凶险，预后较差［5］。本研究回顾性分析近年来商丘市第一人民医院收治的老年SAP 合并ALI/ARDS患者，总结其临床特点，分析影响预后的相关危险因素，以便指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年12 月商丘市第一人民医院收治的128 例老年SAP 合并ALI/ARDS患者。纳入标准：年龄≥60 岁；符合SAP 的诊断标准［6］；符合ALI/ARDS 的诊断标准［7］；病历资料完整者。排除标准：住院期间主动放弃治疗者；有慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭史；合并有肺部恶性肿瘤史；有药物成瘾、吸毒、精神疾病史等。

1.2 资料收集

通过查阅本院医院信息系统（HIS），结合于病案室手动查阅病历，收集患者的一般资料、胰腺炎相关指标、肺损伤相关指标及临床转归。①一般资料：年龄、性别、体质量指数（body mass index,BMI）、既往史、查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index,CCI）。②胰腺炎相关指标：胰腺炎病因、胰腺炎病程、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）、禁食时间、有无早期肠内营养、胃肠道功能障碍时间、有无外科干预、有无腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）、有无脓毒血症、肺外器官衰竭数目。胰腺炎病程是指胰腺炎发病至确诊ALI/ARDS的时间间隔。记录入住重症医学科72 h 以内的最高APACHEⅡ评分。③肺损伤相关指标：机械通气治疗时间、氧合指数、激素治疗。氧合指数=PaO2/FiO2（氧分压/吸入氧浓度）。④临床转归：以确诊ALI/ARDS 后30 d 为研究终点，死亡为终点事件，统计患者死亡率。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 进行操作。计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验对可能影响预后的相关因素进行单因素分析，然后将有统计学意义的因素再纳入多因素非条件Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年SAP 合并ALI/ARDS 的临床特点

128 例患者中，男79 例，女49 例；年龄60～75 岁，平均（67.45±4.28）岁；胰腺炎病程1～4 d，平均（1.56±0.32）d；CCI 评分1～6 分，平均（2.14±0.87）分；胰腺炎病因：胆源性72例，高脂血症31 例，酒精性18 例，其他7 例；ALI 81 例，ARDS 47 例。以确诊ALI/ARDS 后30 d为截点，80 例患者死亡，死亡率为62.50%。

2.2 老年SAP 合并ALI/ARDS 预后的单因素分析

纳入16 个可能影响老年SAP 合并ALI/ARDS预后的危险因素进行单因素分析，结果显示患者预后与年龄、CCI 评分、脓毒血症、APACHEⅡ评分、早期肠内营养、ACS、肺外器官功能衰竭数目、机械通气治疗时间和氧合指数相关，差异有统计学意义（P＜0.05），而与性别、胰腺炎病程、BMI、胰腺炎病因、禁食时间、胃肠道功能障碍时间、外科干预和激素治疗无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 老年SAP 合并ALI/ARDS 预后的单因素分析（例）

2.3 老年SAP 合并ALI/ARDS 预后的多因素分析

多因素分析结果显示，CCI 评分≥3 分、脓毒血症、APACHEⅡ评分≥20 分、ACS、肺外器官衰竭数目≥2、机械通气治疗时间≥5 d 和氧合指数＜200 mmHg 是老年SAP 合并ALI/ARDS 预后的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 老年SAP 合并ALI/ARDS 预后的Logistic 多因素分析

3 讨论

SAP 患者早期可有严重的全身炎症反应，大量的炎症细胞和炎症因子在肺部聚集，引起间接地肺损伤，引发ALI/ARDS 的发生。此外，若SAP患者合并严重的胆道感染和腹腔感染，同样也可以引起或加重ALI/ARDS。老年患者多合并有基础疾病，全身脏器功能均有不同程度的缺失，甚至失代偿，本组病例CCI 平均（2.14±0.87）分，一旦患有SAP 合并ALI/ARDS，死亡率较高。本组老年SAP 合并ALI/ARDS 患者30 d 死亡率高达62.50%，显著高于文献［8］报道的一般水平。此外，本组患者胰腺炎的病因仍是以胆源性、高脂血症为主，但是老年SAP 并发ALI/ARDS 的时间较早，平均发病后（1.56±0.32）d。

为了更有效地制定个体化治疗方案，降低死亡率，改善老年SAP 合并ALI/ARDS 患者的预后，笔者对可能的高危因素进行了多因素分析。多因素分析结果显示CCI 评分≥3 分、脓毒血症、APACHEⅡ评分≥20 分、ACS、肺外器官衰竭数目≥2、机械通气治疗时间≥5 d 和氧合指数＜200 mmHg 是影响老年SAP 合并ALI/ARDS 预后的独立危险因素，其中又以氧合指数≥200 mmHg的危险系数最高。氧合指数可以有效的反映机体的氧合情况，其数值的高低与肺损伤的严重程度呈反比［9］，氧合指数越低，肺损伤程度越重。氧合指数＜200 mmHg 也是ARDS 的诊断标准之一，它可以增加老年SAP 患者约6 倍的死亡风险。机械通气治疗时间也可以一定程度上反映肺损伤的程度，机械通气治疗时间越长，说明其肺损伤也越严重，预后亦愈差。CCI 指数是根据患者术前合并症进行评分而来，是患者基本状况的一个体现。多项研究［10-12］结果均显示，CCI 指数可以很好的评估老年危重症患者的预后。本研究也认为CCI指数≥3 分会显著降低老年SAP 合并ALI/ARDS 患者的预后。脓毒血症既可以是ALI/ARDS 的成因［13］，也可以是ALI/ARD 加重的诱因，同样也是一种高致死性的临床症候群［14］。感染也是SAP 患者后期死亡的一个主要原因。本研究中脓毒血症患者的死亡风险是非脓毒血症患者的3.5 倍左右。APACHEⅡ评分是临床上危重症患者常用的评分，通过对身体的各项生理机能进行综合评价，来反映患者的病情，同时也能预测患者的预后。研究［15］显示，APACHEⅡ评分对SAP 患者死亡有较好的预测价值。本研究结果显示APACHEⅡ评分≥20 分增加了老年SAP 合并ALI/ARDS 患者近1.5 倍的死亡风险。ACS 是SAP 患者常见的严重合并症，腹腔高压会对机体呼吸产生明显影响，同时会引起腹腔内及腹膜后脏器灌注不足，继而引发脏器功能不全，甚至多脏器功能衰竭，死亡率亦较高［16］。肺外器官衰竭数目≥2 即出现了多器官功能衰竭，患者的死亡风险也会相应增加。

综上所述，老年SAP 合并ALI/ARDS 患者病情危重，死亡率高。对于合并症较多、感染严重、合并有ACS 或ARDS 患者、肺外多器官功能衰竭的患者，应密切关注病情变化，加强综合化和个体化治疗，降低此类患者的死亡率。