3例心肌淀粉样变性心电图表现

张仕宇，罗 荷，闫梦雯，李爱莉，李 蕾，王雪艳，孙艺红

（中日友好医院 心脏科，北京 100029）

病例1，男性，44岁，主诉“活动后呼吸困难伴胸闷1个月”，每次发作持续数分钟至2h，在外院拟诊断“不稳定性心绞痛”，而行冠脉造影，结果未见明显狭窄。患者因上述症状反复发作，并出现双下肢轻度凹陷性水肿，于2020年11月16日入我院。入院后查心电图（图1，见封3）提示：窦性心律，一度房室传导阻滞，R 波上升不良，异常Q 波，全导联低电压，ST-T 改变。超声心动提示：双房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减低，LVEF 47%，心肌淀粉样变性可能。NT-proBNP 8126pg/ml，cTnT 0.050ng/ml。免疫球蛋白定量：IgG 418.0mg/dl，IgA 64.9mg/dl，IgM 10.2mg/dl，κ 轻链（血）339mg/dl、λ 轻链（血）224mg/dl、κ/λ（血）1.513,κ轻链（尿）＜1.85mg/dl、λ 轻链（尿）338mg/dl，24h 总尿量700ml，λ 轻链（尿）2366mg/24h，结果分析：LAM 型M 蛋白血症。骨髓涂片提示浆细胞占31%，多发性骨髓瘤诊断明确。出院诊断：多发性骨髓瘤，心肌淀粉样变性，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA 分级），低钾血症。随访：血液科给予硼替佐米化疗。

图1 窦性心律，一度房室传导阻滞，R波上升不良，异常Q波，全导联低电压，ST-T改变。

病例2，男性，63 岁，主因“活动后呼吸困难伴持续性右侧背痛3 个月，发热1 个月”于2021年5月20日入我院。既往慢性肾炎病史5年。入院诊断：肺动脉高压，心肌淀粉样变性可能，多发性骨髓瘤可能，浆细胞病可能。入院后查心电图提示：窦性心律，电轴重度右偏，重度顺转，左前分支阻滞，四肢导联低电压（图2，见封3）。胸部CT检查提示：双侧肺炎，双侧胸膜增厚，肺气肿，肺动脉增宽，心包积液。超声心动图提示：左室壁与室间隔增厚、心肌内可见细密光点回声，左室下壁运动减低，双房增大，肺动脉高压，左室舒张功能减低（Ⅱ级），LVEF 61%，心肌淀粉样变性可能。NT-proBNP 5230pg/ml，cTnT 0.072ng/ml，κ 轻链（血）189mg/dl；λ 轻链（血）1200mg/dl。骨髓细胞形态学诊断：浆细胞稍多。出院诊断：心肌淀粉样变性，多发性骨髓瘤，浆细胞病待排除，心功能Ⅱ级（NYHA 分级），肺动脉高压，慢性肾炎。多次电话随访，处于失访状态。

图2 窦性心律，电轴重度右偏，重度顺转，左前分支阻滞，四肢导联低电压。

病例3，男性，88岁，主因“间断双下肢水肿2个月伴活动后呼吸困难1周”，于2021年10月27日入我院。既往高血压病史30年。入院诊断：心力衰竭，高血压3级，心房颤动，心包积液。入院后查心电图提示：心房颤动，肢体导联低电压，ST-T 改变（图3，见封3）。超声心动图示：双房扩大，右室稍大，室间隔及左室壁增厚，肺动脉压增高，左室舒张功能减低，LVEF 56%，心包积液（少量）。超声斑点跟踪成像（应变评价）：左室心肌整体应变减低，心尖段应变保留。NT-proBNP 7745pg/ml，cTnT 0.107ng/ml。κ 轻链（血）850mg/dl，λ 轻链（血）452mg/dl，κ/λ 轻链（血）1.881，κ 轻链（尿）3.05mg/dl，λ 轻链（尿）＜5mg/dl，24h尿液κ 轻链61mg，24h 尿蛋白1.89ng。LAM 型M 蛋白：本周蛋白阳性。心脏MRI 提示：心肌淀粉样变性可能，心包积液。骨穿免疫分型结果：浆细胞占有核细胞比例2.2%，异常单克隆浆细胞占有核细胞的2.0%。出院诊断：心肌淀粉样变性，原发性轻链型淀粉样变性可能性大，单克隆丙种球蛋白血症，慢性心功能不全急性加重，心功能III-IV 级（NYHA 分级），心房颤动、高血压3 级。随访：患者出院后血液科门诊口服化疗药物。

图3 心房颤动，肢体导联低电压，ST-T改变

讨论

系统性轻链型淀粉样变性（AL 型淀粉样变性）是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的一种罕见病。欧美国家报道的发病率为8～10 例/百万人年，我国尚无确切的发病率数据。从肾活检资料看，AL型淀粉样变性约占继发性肾脏病患者的4%，多见于老年人，男性患者比例略高于女性[1]。

AL 型淀粉样变性可累及多个器官，其中肾脏和心脏最常见。70%患者心脏受累，称为心肌淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA）。CA因心肌淀粉样物质沉积导致限制性心功能障碍，临床表现为舒张功能减低的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和心律失常。患者的症状和体征复杂多样，通常因不能及时诊断而延误治疗，预后具有较大的异质性。严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。

CA 在临床工作中易漏诊、误诊，诊断率低，主要依靠临床症状、心电图、超声心动图、心脏ECT、心脏MRI 及心内膜活检或腹壁脂肪等其他部位活检进行诊断。心电图作为临床上最常见的辅助检查，操作简单，可行性高，且2022.V1 版系统性轻链型淀粉样变性NCCN 指南推荐心电图作为早期诊断和筛查方法。CA 的心电图特征性改变是QRS 波群低电压（胸前导联QRS 波群电压＜1.0mV，肢体导联QRS 波群电压＜0.5mV）。心肌浸润越重，QRS 波群电压越低。心电图出现不确定电轴（特别是极右轴），假性Q 波（即假性心肌梗死图形，指在无冠状动脉病变的心电图上至少2个相邻导联出现病理性Q波）、胸前导联R波递增不良或ST-T 改变，并非冠状动脉病变所致。此外，房室传导阻滞、束支传导阻滞也较常见。细胞外淀粉样蛋白浸润导致心室壁增厚、心肌顺应性降低，从而导致心室舒张功能受损，充盈压升高。因此，超声心动图显示心肌肥厚，左室舒张功能减低；同时，心房壁浸润也，影响心房壁结构，功能和电学变化，导致出现心房颤动和心房麻痹。上述心电图各种表现与超声心动图显示心室壁肥厚相矛盾现象是诊断CA 的重要线索[2～4]。特征性的QRS 波群低电压表现通常先于超声心动图可探及的左室壁增厚出现，是CA 的早期标志。心电图工作者需高度警惕，应结合临床表现如心力衰竭、心律失常等临床资料，为临床医生提供具有诊断参考意义的心电图初步诊断。

病例1 心肌淀粉样变性，多发性骨髓瘤；心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞，R 波递增不良，异常Q 波，全导联低电压，ST-T 改变。病例2 心肌淀粉样变性；心电图示窦性心律，电轴重度右偏，重度顺转，左前分支阻滞，四肢导联低电压。病例3 心肌淀粉样变性，心房颤动；心电图示心房颤动，四肢导联低电压，ST-T 改变。低电压是3例患者心电图的共同特征，超声心动图和心脏核磁为进一步诊断提供了线索。

AL 型淀粉样变性初诊患者根据组织病理结果中单克隆轻链沉积的类型，可将AL 型淀粉样变性分为λ 轻链型和κ 轻链型。临床上以λ 轻链型为主，约占85%。少数患者在轻链之外尚合并出现单一的重链或者片段异常。当系统性淀粉样变性有严重的心脏受累时，治疗需由血液专家与心脏病专家密切合作[5]。

病例1和病例3诊断明确后，出院规律门诊随访复诊，于血液科进行了化疗，于心脏科进行抗心衰治疗。CA 患者每3～6 个月需随访监测NT-proBNP，定期复查心电图、心脏超声等。

综上所述，心肌淀粉样变性（CA）不是一种孤立的疾病，而是系统性轻链（AL）型淀粉样变性的心脏表现，是典型的需要多学科诊疗的疾病，诊断和治疗均有其特殊之处。心电图结合超声心动图能够大大提高早期诊断率，因此，我们应该特别注意心电图鉴别，重视早期症状的甄别和异常单克隆免疫球蛋白的筛查，进一步通过组织活检明确诊断，从而做到早识别、早诊断、早治疗。