胃黏膜活检标本中淋巴细胞、中性粒细胞与幽门螺杆菌的相关性研究及其意义

于 芳，吴俊秀，王晓伟，陈 皇，王 也，钟定荣*

（1.中国医学科学院北京协和医学院 研究生院，北京 100006；2.中日友好医院病理科，北京 100029）

幽门螺杆菌（helicobacterpylori，HP）与慢性活动性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤、胃癌的发生密切相关[1，2]。近年来，越来越多的研究表明，HP 的危害不仅局限于胃内，与肥胖[3]、类风湿性关节炎[4]、非酒精性脂肪肝[5]等均相关。淋巴滤泡（lymphoid follicles，LF）被视为胃MALT淋巴瘤的前病变。本文通过对56648 例胃黏膜活检患者的资料进行分析，旨在探讨胃黏膜活检标本中HP与淋巴滤泡形成、中性粒细胞的相关性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾性收集中日友好医院2018年1月～2020年12月期间送检的胃镜活检标本56648例，根据诊断是否为HP 感染，将患者分为HP 阳性组（12582 例）和HP 阴性组（44066 例）。HP 阳性组中男6677 例、女5905 例，中位年龄50 岁（13～95岁）；HP阴性组中男20942例、女23124例，中位年龄53岁（12～95岁）。所有病例均经病理学检查确诊，结果由2 位以上病理医师出具，其中至少1名主治医师以上职称。

1.2 实验方法

1.2.1 胃黏膜取样

每例活检组织包含2～5 个样本，分别在胃窦小弯、胃体、胃角等处进行黏膜取样。胃黏膜组织标本采用10%中性缓冲福尔马林固定，固定液体积＞10倍标本体积，固定＞6h。

1.2.2 病理学检查

胃黏膜活检组织常规固定、脱水、透明、浸蜡、石蜡包埋、4～5μm 石蜡切片、每张切片至少包含6个组织切面，苏木精和伊红染色。组织学上，慢性胃炎被定义为固有层淋巴细胞和浆细胞浸润，慢性活动性胃炎通常与腺体或表面上皮的中性粒细胞浸润灶有关。淋巴滤泡（LF）定义为黏膜底部淋巴细胞聚集显示生发中心，淋巴细胞聚集（lymphoid aggregates，LA）为位于黏膜底部的淋巴细胞和浆细胞聚集，没有生发中心的证据。LF 与LA 的区别在于LF 中存在生发中心（图1和图2，见封二）。

图1 （胃窦）黏膜中度慢性炎，伴淋巴细胞聚集，HE 染色（×200）。

图2 （胃体）黏膜轻度慢性炎，间质内可见嗜酸性粒细胞浸润，伴淋巴滤泡形成，HE染色（×200）。

1.2.3 HP检测方法

实时荧光定量PCR（quantitative real-time PCR）法：①切取石蜡蜡卷厚7～10μm，5～10 卷，放入1.5ml离心管中；②核酸提取采用基于生物纳米磁珠的核酸提取试剂盒（购自武汉纳磁生物科技有限公司），运用NanoMaBio S-96 自动核酸提取仪进行核酸提取。③加入PCR 反应液（购自北京新基永康生物科技有限公司）；④PCR扩增及荧光信号检测：使用7500 型实时荧光定量PCR 仪（购自ABI 公司）进行HP 保守序列和CagA 基因的荧光PCR扩增。扩增程序：94℃预变性3min；94℃变性15s，58℃延伸40s，扩增40 个循环；在每一循环的延伸温度58℃时收集荧光信号。根据仪器软件系统绘制的实时扩增曲线判断检测结果。方法参考试剂盒说明书。结果的判读由2 名以上技术人员完成。HP 分离株分为2 型：Ⅰ型和Ⅱ型的区别在于，Ⅰ型菌株能产生细胞毒素相关蛋白（CagA）和空泡毒素（VacA），而Ⅱ型菌株不产生。

1.3 活动性炎症的诊断标准

在慢性炎症的基础上出现中性粒细胞浸润表示有活动性炎症存在，并依其浸润中性粒细胞数量、部位对慢性胃炎的活动程度进行分级。活动Ⅰ级：黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润；活动Ⅱ级：中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内；活动Ⅲ级：中性粒细胞较密集，或除活动Ⅱ级所见外还可见小凹脓肿[7]。每例标本中只要有1 块组织为活动性炎症，即视为活动性，活动程度以最重者为准。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 统计软件处理数据，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。各级变量间相关性采用Spearman等级相关分析。

2 结果

2.1 HP感染及分型情况

胃镜活检标本共56648例，HP阳性12582例，占22.2%。实时荧光定量PCR 菌株分子分型鉴定结果：HPⅠ型11724 例（20.7%），HPⅡ型858 例（1.5%）。

2.2 HP感染与淋巴细胞、中性粒细胞的相关性

表1示，行胃镜活检的患者中，有6075 例（10.7%）观察到LF，15869 例（28.0%）观察到中性粒细胞。HP 阳性组患者胃LF 的检出率明显高于HP阴性组（35.0% vs.3.8%，P＜0.01）；HP阳性组患者各级活动性胃炎的检出率均明显高于HP 阴性组（均P＜0.01）。

表1 胃黏膜活检标本中HP与淋巴滤泡，中性粒细胞的相关性 n（%）

2.3 HP分型、感染强度与LF、中性粒细胞的相关性

表2示，本组HPⅠ型、Ⅱ型患者中LF 的发生率分别为35.2%、32.8%，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 胃黏膜活检标本中HP分子分型、感染强度与LF、中性粒细胞的相关性 n（%）

HPⅠ型组患者中Ⅱ、Ⅲ级活动性胃炎的发生率（67.1%、10.9%）明显高于HP Ⅱ型组患者（51.5%、4.8%），且差异有统计学意义（P＜0.01）。不同HP 感染强度组患者中胃炎活动性的差异均有统计学意义（均P＜0.01）。Ⅱ、Ⅲ级活动性胃炎的发生率随着HP 感染强度的增加而增加（r=0.188，P＜0.01）。

2.4 活动性胃炎伴LF患者的HP情况

本组4973 例活动性胃炎伴LF 患者中HP 阳性4320 例，占86.9%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级活动性胃炎伴LF 患者的HP 阳性率为62.5%（611/978）、92.5%（3257/3522）和95.6%（452/473），3组间差异存在统计学意义（χ2=638.6，P＜0.01）。

3 讨论

3.1 HP感染情况

HP 在发展中国家感染率相对较高，人群HP感染率约40%～90%。关于HP 在胃癌的形成中所起的作用已经被证实，HP是正常胃黏膜沿着慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→胃黏膜不典型增生→早期肠型胃癌→进展期胃癌这一过程中最重要的开始。另外，有研究表明HP也是胃MALT 淋巴瘤和胃弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）的致病因素[6]。本研究回顾性收集胃镜活检标本共56648 例，HP 感染率为22.2%，明显低于以往文献报道。这可能是因为社会经济发展、卫生状况改善以及HP 相关知识的普及，人群对HP 的重视程度提高，从而降低了HP 的感染率。HP 分型结果显示，HP 感染主要以致病性强的Ⅰ型为主，HP 检出率Ⅰ型∶Ⅱ型为14∶1。

3.2 HP与淋巴细胞的相关性研究

正常胃黏膜内仅有少量散在的淋巴细胞，HP作为一种抗原驱动，刺激胃内出现淋巴细胞浸润，甚至导致LF 的形成，LF 是HP 相关性胃炎组织学图像的一个相对常见的特征。本研究显示HP 阳性患者中LF的发生率明显高于HP阴性患者（P＜0.01），表明胃内LF 的发生与HP 感染有关，提示HP 感染可能是胃内发生LF 形成的重要原因，以往的研究也有相同的结果[8]。本研究显示HPⅠ型和Ⅱ型在促进胃内LF 形成上并没有显著差异，HPⅠ型和Ⅱ型均能激活免疫系统促进LF 的形成。HP 感染促进LF 形成，破坏胃黏膜腺体和固有层，促使胃黏膜炎症的发展；部分高度活跃的LF 在一定的条件下，可能成为胃MALT 淋巴瘤的前体。尽早进行HP 根除治疗，对降低胃MALT 淋巴瘤的发病有一定的指导意义。但在少量HP 阴性患者中也存在LF，表明胃部炎症的病因较为复杂，HP 并非单一因素。不同HP 感染强度的患者中LF 的检出率存在差异，但并未得出HP 感染强度越强LF的检出率越高的结论。

3.3 HP与中性粒细胞的相关性研究

HP 通过产生中性粒细胞激活蛋白直接激活中性粒细胞反应，诱导大量的炎性细胞聚集感染部位，造成胃黏膜炎症反应。长期的活动性炎症必然会使干细胞受到破坏，导致胃黏膜的固有腺体逐渐减少，最终发展成慢性萎缩性胃炎。祁旦巳等[9]的研究结果显示HP 感染与胃炎活动性密切相关。与其结果相似，我们的结果显示HP阳性患者中各级活动性胃炎的检出率明显高于HP 阴性组，提示HP感染是促进慢性活动性胃炎形成的重要因素。HP 分型结果显示感染HPⅠ型的样本中，活动Ⅰ级检出率低于感染HPⅡ型的样本，而Ⅱ、Ⅲ级活动性的检出率却显著高于感染HPⅡ型的样本，这些均提示毒性强的HPⅠ型菌株较HPⅡ型菌株更易加重胃炎的活动度，Ⅰ型HP感染可能对胃肠疾病有更强的诱导作用。以往研究结果表明含有致病因子VacA 和CagA 的Ⅰ型HP 感染是胃癌发生的重要危险因素[10]，Ⅱ型HP致病性较弱，不参与胃癌的发生，一般只引起轻度胃炎[11]。另外，我们的研究结果显示，随着HP 感染强度的增加，Ⅱ、Ⅲ级活动性胃炎的检出率增高，而Ⅰ级活动性胃炎的检出率降低。说明随着HP 感染强度的增加，炎症的活动性级别也逐渐增加。

HP 感染与患者胃黏膜LF 形成、中性粒细胞浸润的病理变化密切相关，对推断HP感染有辅助作用。当出现上述病理变化时，应及时检查是否感染HP，并高度警惕HP感染。