甲氧明预防高龄股骨颈骨折髋关节置换术患者低血压的效果及其对血流动力学稳定性及心脏做功的影响

贾佩佩，侯哲，薛娅

（郑州市骨科医院 重症医学科，河南 郑州 450000）

老年人群多伴有骨质疏松状态，使其骨弹性及强度下降，髋周围相关肌肉群功能等出现退化，滋养股骨颈的血管血供减少，导致股骨颈等部位生物力学相关结构、功能改变或减弱，故在平地滑倒或下肢忽然扭转等受到外力轻微作用后易出现股骨颈骨折。临床目前对该病老年患者治疗多采用外科手术治疗，其中，髋关节置换术因可对畸形的髋关节进行矫正，还可促进骨折后关节活动的恢复而应用较多［1］。但由于该术式具有较大的创伤性，加上老年人多合并冠心病、高血压等基础疾病，且心肺及自主神经功能有所下降，手术带来的创伤及骨水泥的填充均可对其血流动力学带来较大波动，增加手术、麻醉风险以及低血压的发生，故寻求减少髋关节置换术中对老年患者血压、血流动力学等影响小的麻醉方法，对减少手术风险和术后并发症发生意义重大［2］。甲氧明为α1 受体高选择性激动剂，可使心肌供氧和心率（HR）反射性下降，还可使血压升高，应用于全髋关节置换术老年患者可能更利于降低患者低血压及血流动力学的波动［3］，故本研究分析甲氧明应用于择期行髋关节置换术治疗的股骨颈骨折高龄患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州市骨科医院2019 年6 月至2021 年3月股骨颈骨折择期行髋关节置换术高龄患者129例，按随机数字表法分组。甲氧明组65 例，其中女29 例，男36 例；骨折原因：摔伤38 例，交通事故13 例，高处坠落10 例，其它4 例；年龄68～79 岁，平均（75.51±4.15）岁。对照组64 例，其中女31 例，男33 例；骨折原因：摔伤39 例，交通事故10 例，高处坠落9 例，其它6 例；年龄69～78 岁，平均（75.16±4.06）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①均通过CT 或X 线检查后确定为股骨颈骨折［4］；②择期接受髋关节置换术；③获伦理委员会许可，签署知情同意书。排除标准：①HR 每分钟低于50 次者；②合并呼吸系统疾病，中、重度贫血者等；③药物禁忌证及不符合手术指征者等。

1.2 方法

所有患者血压控制达到满意效果后择期行髋关节置换术治疗，术前8 h 禁食，入室后行静脉通路开放，进行血氧饱和度、心电图及血压监测。开始诱导前常规予乳酸钠林格液（浙江济民制药股份有限公司，国药准字H20003210）5 mL/kg 扩容，后以顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.15 mg/kg、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026）0.03 mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022999）0.3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.3µg/kg 诱导麻醉，3 min 后行气管插管，链接麻醉机，予机械通气及麻醉维持，并对患者其间麻醉深度以脑电双频谱指数监测仪（Covidien，型号：BIS Complete）进行监测，术中对麻醉药物用量及时调整维持患者脑电双频谱指数范围在45～60。其中，麻醉诱导前15 min，甲氧明组予盐酸甲氧明注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113531）微量泵注，泵注速度每分钟1.5 µg/kg，持续泵注30 min；对照组则持续泵注微量生理盐水（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20056626），持续泵注30 min。如患者出现心动过速或心动过缓则迅速予艾司洛尔［齐鲁制药（海南）有限公司，国药准字H20066758］0.45 mg/kg 或阿托品（华中药业股份有限公司，国药准字H42021498）0.2 mg 静脉注射，若患者灌注骨水泥后出现低血压则予甲氧明1～2 mg 注射补救。

1.3 观察指标

1.3.1 低血压及甲氧明补救注射率 观察两组甲氧明补救注射和低血压发生情况，其中甲氧明补救即对低血压患者注射甲氧明进行补救的过程；低血压则指患者出现血压降低，且收缩压（SBP）在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，或降低水平＞30%基础值。

1.3.2 血流动力学稳定性 分别于各患者T0：麻醉诱导前5 min，T1：气管插管即刻，T2：插管后5 min，T3：插管15 min 末平均SBP、舒张压（DBP）、HR 和动脉压（MAP）等血流动力学指标水平，比较两组上述指标稳定性。

1.3.3 心脏做功 记录各患者每搏指数（SVI）、左室每搏功（LVSW）术毕及麻醉诱导完成后水平，比较两组间差异。

1.4 统计学方法

数据用SPSS 22.0 分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲氧明补救注射率和低血压发生情况比较

甲氧明组甲氧明补救注射率和低血压发生情况均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组甲氧明补救注射率和低血压发生情况比较［n(%)］

2.2 两组血流动力学麻醉不同时间稳定性水平比较

两组T0～T3 的SBP 水平、T0～T1 时HR、MAP水平和T0～T1、T3 时的DBP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。T2～T3 时甲氧明组HR 水平低于对照组，MAP 高于对照组，T2 时的DBP 也较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组麻醉不同时间DBP、SBP、HR 及MAP 稳定性比较（）

表2 两组麻醉不同时间DBP、SBP、HR 及MAP 稳定性比较（）

注：†与对照组比较，P＜0.05。

2.3 两组心脏做功术毕及麻醉诱导完成后指标比较

甲氧明组SVI 和LVSW 在术毕和麻醉诱导完成后水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术毕及麻醉诱导完成后心脏做功指标比较（）

表3 两组术毕及麻醉诱导完成后心脏做功指标比较（）

3 讨论

老年患者多存在骨质疏松、骨结构及骨功能的改变，对于股骨颈骨折高龄患者骨质量行动较差的患者，临床多选用骨水泥关节假体进行治疗，但骨水泥灌注过程又很容易导致肺动脉压升高、低氧血症、心律失常、低血压及心脏骤停等骨水泥植入综合征的出现。有研究［5］指出，骨水泥植入综合征在髋关节置换术灌注骨水泥后发病率约25%～30%，其中最为常见的即为低血压，而65 岁以上的高龄患者低血压发生更为常见，加上老年人群心肺代偿以及自主神经功能减退，生理储备相对更差，灌注骨水泥后更易发生心肌梗死和血流动力学的紊乱，严重危害患者生命。刘丰等［6］指出：全髋关节置换术麻醉期间，出现低血压的患者较未出现过低血压的患者心肌梗死发生率高5倍以上，故对股骨颈骨折需行髋关节置换术的老年患者，麻醉及术中保持患者心肌需氧/供氧平衡以及血流动力学的稳定对改善患者预后和机体功能具有重要意义。

有研究［7］显示：在血容量正常的股骨颈骨折老年患者，行蛛网膜下腔阻滞前肌肉注射甲氧明，有利于操作和患者血流动力的稳定。本研究中，T2～T3 时甲氧明组HR 水平低于对照组，MAP 高于对照组，T2 时的DBP 也较对照组高（P＜0.05），提示甲氧明麻醉诱导前微量维持泵入可减少患者动脉压、心率及舒张压、收缩压的波动，维持患者术中血流动力学的稳定。可能是因为甲氧明可对血管平滑肌α 受体产生极高选择性兴奋作用，收缩全身血管及小动脉，使血管阻力上升血压增高，但其不兴奋心脏和中枢神经系统，不对心率产生明显影响，故而可维持患者心率及血压等的稳定［8］。本研究还显示，甲氧明组SVI 和LVSW 在术毕和麻醉诱导完成后水平均低于对照组（P＜0.05），表明甲氧明可降低麻醉期间患者心脏做功，保护患者心脏，减少新血管不良事件的出现。甲氧明可兴奋患者外周肾上腺体系，通过兴奋血管平滑肌的相关受体上调患者DBP、SBP，下调HR，进而使心肌耗氧降低，但其不兴奋心肌细胞，还可上调心肌内膜的血液供应，从而调节心脏的做功，对心脏产生一定的保护效果［9］。此外，甲氧明组甲氧明补救注射率和低血压发生情况均少于对照组（P＜0.05），提示麻醉诱导前微量泵入甲氧明可有效降低麻醉低血压的出现，这与甲氧明可对患者心脏产生保护，减少麻醉期间血流动力学波动有关外，还与甲氧明可对患者骨髓内腔和外围产生收缩效果，从而削弱了骨水泥灌注的毒性作用，还可减少气体分子、骨碎屑和脂肪等进入到机体血液循环中，从而有效避免低血压等骨水泥植入综合征出现有关［10］。

综上所述，股骨颈骨折择期行髋关节置换术高龄患者麻醉诱导前15 min 微量持续泵入甲氧明，可有效维持患者麻醉期间血流动力学的稳定，降低心脏做功和氧耗，保护患者心脏，减少甲氧明补救和低血压的发生率。本研究未对术后中远期并发症是否减少等预后情况进行观察，后期将扩大样本量，增加术后并发症及功能恢复效果进行补充，以期为临床提供参考。