微创肺叶切除术与微创肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效比较

燕晓光，张军，罗卫民，刘华松，张群献，周怡强

［1.锦州医科大学十堰市太和医院研究生培养基地，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院附属太和医院胸心大血管外科，湖北 十堰 442000；3.湖北医药学院，湖北 十堰442000］

肺癌是全球发病率和死亡率居首位的恶性肿瘤，以死亡例数排序，中国全性别癌症死亡排名中肺癌高居第一［1］。目前肺癌具体的发病机制尚未明确，患者早期可出现慢性咳嗽、胸闷等不适症状，若患者不及时就医，将会严重威胁患者生命健康。目前大量的临床研究已经证实，肺癌早发现、早诊断和治疗，其预后相对更好［2］。针对早期NSCLC 肺癌，目前公认手术治疗是其首选的治疗方案。传统的开胸术式对患者创伤较大，使用胸腔镜微创治疗的优势便显现出来，微创术式已逐步取代开胸术式［3］。有研究表明，针对早期NSCLC，采用肺段切除术更能保留正常的肺组织，从而保护患者的肺功能［4］。目前大部分研究多采用第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second,FEV1）与用力肺活量（forced vital capacity,FVC）来评估患者的总体肺功能。本研究通过对72 例早期NSCLC 患者进行回顾性研究，旨在探讨在治疗早期NSCLC 时两种不同微创术式的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2021 年7 月在十堰市太和医院接受微创肺叶切除或肺段切除手术的早期NSLSL 患者的临床资料进行回顾性研究。依据不同的手术方式，将最终纳入的72 例患者分为微创肺叶切除组（n=38）和微创肺段切除组（n=34）。根据国际抗癌联盟（UICC）及美国癌症联合会（AJCC）第8 版［5］肺癌TNM 的分期标准，72 例患者手术后的TNM 病理分期均为早期肺腺癌。其中，微创肺叶切除组：女20 例，男18 例；年龄50～65 岁，平均（58.84±4.03）岁；左肺癌18 例，右肺癌20 例；病理类型：原位腺癌5 例、微浸润腺癌6 例、浸润性腺癌27 例；肿瘤直径（12.39±2.78）mm。微创肺段切除组：女19 例，男15 例；年龄51～67 岁，平均（58.21±4.77）岁；左肺癌16 例，右肺癌18 例；病理类型：原位腺癌5 例、微浸润腺癌8 例、浸润性腺癌21 例；肿瘤直径（13.21±2.74）mm。两组年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①在全麻下行电视胸腔镜手术；②术后病理提示早期非小细胞肺癌（标准为UICC/AJCC 第8 版）；③术前没有接受放化疗。排除标准：①胸腔镜术中因严重胸腔粘连中转为开胸手术；②术后病理提示为良性肿瘤、小细胞肺癌等；③术后病理提示非小细胞癌晚期。

1.2 手术方法

72 例患者术中体位均为健侧卧位，并采用静脉复合吸入麻醉，均保持健侧肺维持通气。微创肺段切除组采用三孔法完成操作，胸腔镜观察口：在腋中线第7 肋间交点处作长度为1.0 cm 的切口；主操作孔：在腋前线第4 肋间交点处作3.0～4.0 cm左右的切口；辅助操作孔：在腋后线第8 肋间交点处作2.0 cm 切口。探查胸腔内有无粘连、叶间裂发育等情况。术者通过主操作孔利用手指触诊病灶，初步探明肿瘤位置后，行肺段切除术。区分肺段不同边界目前大多采用膨胀-萎陷法，大部分能精准显现段间平面［6］。肺段切除术中用超声刀、电钩等依次仔细游离、结扎、阻断病变肺段相应的动静脉，而后使用胸腔镜直线型闭合缝合器将肺段内细小支气管仔细小心离断，切缝叶间裂，根据术中相应情况进行淋巴结采样。微创肺叶切除组具体方法如下：打孔过程与肺段切除组相同，探查肺叶，找到病灶确切位置。然后利用胸腔镜直线型闭合缝合器离断动脉、静脉、叶支气管，切缝叶间裂，离断完成之后切除病灶所在肺叶，常规进行淋巴结采样。已切除的病灶及淋巴结标本送术后病理学检查。

1.3 观察指标

①两组围术期效果，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间及淋巴结清扫个数；②两组的术后并发症，包括肺部感染、肺漏气、肺不张、心律失常及支气管胸膜瘘等；③两组手术治疗前及术后3 个月主要肺功能指标：FEV1、FVC。评估患者肺功能指标的肺功能检测仪均为安徽健桥医疗器械公司所生产（型号为FGY-200）。

1.4 统计分析

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验比较。检验水准取α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期结果比较

微创肺段切除组的手术时间长于肺叶切除组，但是术后住院时间明显短于肺叶切除组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量及淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围术期结果比较（）

表1 两组围术期结果比较（）

2.2 两组术后并发症比较

微创肺段切除组并发症总发生率14.71%；微创肺叶切除组并发症总发生率18.42%；两组术后并发症总发生率，差异无统计学意义（χ2=0.178,P=0.673），见表2。

2.3 两组肺功能指标比较

微创肺叶切除组和肺段切除组手术前的肺功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3 个月的肺功能FEV1、FVC 比术前均明显降低，且肺叶切除组的FEV1、FVC 的下降幅度明显比肺段切除组的更大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组肺功能指标比较（,L）

表3 两组肺功能指标比较（,L）

注：†与术前比较，P＜0.05。

3 讨论

早在上世纪90 年代，美国胸外科专家通过大量研究证实，肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术是治疗早期NSCLC 的标准术式［7-8］。近年以来，随着对肺癌更深层次的认识和进一步研究，众多学者对于肺叶切除术能否作为标准术式的争议越来越大。有研究表明，针对年龄偏大、存在心肺基础疾病的早期NSCLC 患者，肺段切除术可以获得与肺叶切除术相当的治疗效果，且两种手术方式在术后并发症发生率和死亡率方面差异均无统计学意义［9-10］。肺叶切除术是否是治疗早期NSCLC的最优选择，这一点仍有待商榷。随着高分辨率CT（HRCT）、PET/CT、三维医学影像等医学技术的广泛应用，更多微小的肺磨玻璃结节被检出，大幅提高临床分期和诊断的准确性，肺段切除术引起更多重视并广泛应用［11］。微创肺段切除术相比于肺叶切除术，恢复较快、并发症少、切除病灶的同时能最大程度地保护患者的肺功能，该微创术式得到越来越多胸外科医师的关注与青睐［12］。

通过本项研究显示，微创肺段切除组与微创肺叶切除组相比，手术时间偏长，住院时间变短，出血量无明显差异，这与以往的研究结果相似。在微创治疗早期NSCLC 中，肺段切除术对患者的创伤更小，与此同时，术中暴露视野时也减少了肺叶的反复牵拉，使正常肺叶受到的损伤程度更轻［13］。完成肺段切除组的手术耗时明显长于微创肺叶切除组，这是由于肺段切除术要求术者对肺部的解剖有更深层次的理解和掌握，尤其是能对肺部的细小动静脉，肺段支气管分支等细分化结构清晰地游离，需结扎游离的细小肺动静脉解剖位置深，难以充分暴露，而且肺部解剖结构存在个体差异性，这对术者提出了更高的要求，操作过程精细且复杂，同时为了精确定位病灶，区分不同肺段边界，大多肺段切除术采取膨胀-萎陷法，此过程需要麻醉医师的密切配合，也使得手术时间变长。但是相比于肺叶切除组，肺段切除组在切除病灶的同时，更大程度保留了健康的肺组织，从而使患者的肺功能得到保护，促进术后恢复，患者住院时间明显缩短［14］。除此之外，本项研究结果提示两组术式中清扫淋巴结能力大体相同，针对肺段切除术后是否应清扫周边淋巴结，目前尚未形成专家共识。据SAKAIRI Y［15］研究报道指出，早期肺癌患者出现肺段淋巴结转移概率很低。若在术中评估病灶周围淋巴结形态为阳性者，术者应立即将肺段切除术更改为肺叶切除术，否则达不到根治肺癌效果［16］。此外，因本项研究是回顾性的研究，出现淋巴结转移时都已使用微创肺叶切除术，未转移时使用微创肺段切除术，故对淋巴结转问题不行进一步讨论。

两组不同术式术后发生并发症比较无明显差异。理论上采用肺段切除术的早期肺癌患者出现并发症的几率较小，与本项研究结果不一致，考虑是由所纳入的样本量不多所致。

据SEOK Y、KIM S J 等的研究表明，针对早期NSCLC 患者，微创肺段切除术相比于微创肺叶除术，对保护患者的肺功更为有效。本研究术后3个月复查肺功能指标提示，肺段切除组的FEV1、FVC 明显好于肺叶切除组，说明微创肺段切除术治疗早期NSCLC 可以更大限度保留患者肺功能。早期肺癌患者术后肺功能的恢复情况与不同手术方式保留肺组织多少密切相关［17］。肺叶切除术将病灶完整切除的同时，也将病灶周围较多的肺部健康组织切除。尽管余肺可以膨胀复张，有一定的代偿作用，肺功能水平可逐渐提高，但仍然不足以纠正因肺组织出现损伤对肺功能造成的改变［18-19］。有学者认为［20］，肺叶切除后，剩余残肺在膨胀过程中，叶支气管会偏离原来正常位置，形成一定角度，造成气道变窄，气道阻力增加，而肺段切除术的支气管角度不会有太大变化，几乎不受此影响，其完整切除肺部病灶，最大程度保留了健康肺组织，为患者保留了较肺叶切除术更多的的肺解剖生理基础，促进患者恢复健康。

综上所述，早期非小细胞肺癌患者在胸腔镜手术治疗过程中，相比于微创肺叶切除术，采取微创肺段切除术可缩短住院时间，更有利于保护患者的肺功能，使患者能够快速康复。与此同时，本项研究也存在一定的不足之处，纳入病例样本少，缺乏足够的可信度和说服力，需要收集更多的样本量进行深入研究。