超重/肥胖糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒的临床特征

任烨 陈双 程海燕 吴文君

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病患者血糖控制不佳情况下发生的一种急性并发症[1]。DKA可发生于1型糖尿病(T1DM)、处于应激状态的2型糖尿病(T2DM)及酮症倾向型糖尿病(KPD)患者[2-3]。T1DM肥胖患者更易出现血糖控制不佳[4]，T2DM肥胖患者数随着中国肥胖人群的日益增长显著增加，KPD亦好发于肥胖人群。基于糖尿病肥胖患者数量增加及其酮症倾向，肥胖DKA患者数量显著增加。近年来，关于年轻超重/肥胖DKA患者的研究结果均发现该人群具有以下临床特征：以男性为主、有大量含糖饮料饮用史、胰岛素抵抗明显、易合并多种代谢异常[5]。目前关于成人超重/肥胖DKA患者的临床特征研究较少。本研究将超重/肥胖DKA患者的临床资料与体重正常DKA患者进行比较，分析超重/肥胖DKA患者的临床特征，以提高临床医师对该人群的认知及救治能力。

对象与方法

1.对象：纳入2009年1月～2018年12月于我院就诊的成人DKA患者224例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合国内外指南的DKA诊断标准[6-7]：血糖≥13.9 mmol/L或既往明确诊断糖尿病，动脉血pH<7.3和(或)碳酸氢盐(HCO3-)水平<18 mmol/L，血酮≥3 mmol/L和(或)尿酮体阳性；(3)BMI≥18.5 kg/m2。排除妊娠女性患者。根据BMI将224例DKA患者分为体重正常组(BMI 18.5～23.9 kg/m2，150例)和超重/肥胖组(BMI≥24.0 kg/m2，74例)。本研究已通过我院伦理委员会审核批准(KY22025)。

2.方法:统计两组患者的年龄、性别、BMI、血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、吸烟及饮酒史、糖尿病家族史、糖尿病病史、病程及类型、DKA诱发因素、既往DKA发作次数、入院时的实验室检查指标、DKA严重程度及合并疾病情况、治疗时间等，并于2020年4月电话随访出院患者存活情况及糖尿病用药情况。糖尿病分型标准如下[8]：(1)T1DM：诊断糖尿病后进行胰岛素治疗，且空腹C肽(FCP)<1 ng/ml和(或)糖尿病自身抗体阳性。(2)T2DM：①既往明确诊断为糖尿病，住院前不需要胰岛素治疗超过1年；②新发糖尿病，住院时FCP>1 ng/ml，随访过程中通过非单纯胰岛素治疗方案控制血糖。如不符合上述标准，定义为类型未明确糖尿病。根据2013年《中国高血糖危象诊断与治疗指南》[6]，将DKA分为轻度、中度、重度。将pH≥7.3定义为酸中毒纠正成功[9]。

结 果

1.两组患者入院时的临床资料比较：超重/肥胖组BMI、SBP、DBP及男性、有饮酒史、糖尿病家族史、新发糖尿病、T2DM、无明显诱因导致DKA的患者比例均高于体重正常组，年龄、既往DKA发作次数≥1次、T1DM、不遵从治疗方案患者比例均低于体重正常组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者入院时的临床资料[例，(%)]

2.两组患者入院时的实验室检查指标比较：超重/肥胖组DKA患者入院时pH、FCP、餐后2小时C肽(2h CP)、Hb、ALT、白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)均明显高于体重正常组，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低于体重正常组(P<0.05)。两组间其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者入院时的实验室检查指标比较[M(P25，P75)]

3.两组患者合并疾病比较：超重/肥胖组高血压、高甘油三酯血症(HTG)、混合型高脂血症、脂肪肝患 者比例均明显高于体重正常组(P<0.05)。两组间其他合并症比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者合并疾病比较[例，(%)]

4.两组患者DKA严重程度、治疗时间及死亡率比较：治疗过程中，超重/肥胖组患者酸中毒纠正时间长于体重正常组(P<0.05)，但两组间DKA严重程度、普通病房住院时间、急诊治疗时间、总住院时间、住院期间及出院后死亡率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者DKA严重程度、治疗时间及死亡率比较[例，(%)]

讨 论

本研究发现，相较体重正常组，超重/肥胖组DKA患者的临床特征如下：(1)以年轻男性多见，常以DKA为糖尿病的首发症状，且发病前可无明显诱因；(2)通常有糖尿病家族史，T2DM为其主要的糖尿病类型；(3)更易合并高血压、高脂血症、脂肪肝、肝功能异常等代谢性疾病；(4)酸中毒纠正所需时间更长。

本研究中，超重/肥胖DKA患者中以男性多见。相关研究结果显示，肥胖男性较肥胖女性患糖尿病几率更高[10]，原因可能为女性雌激素水平高，而雌激素作为保护激素可调节糖脂代谢，减轻内脏脂肪沉积和胰岛素抵抗[11]。此外，男性更易有吸烟、酗酒、饮用大量软饮料等不良嗜好，而吸烟和饮酒均为DKA的预测因素[12]，本研究中超重/肥胖DKA患者饮酒比例更高也可作为佐证。对于年轻肥胖男性，口渴-饮用含糖饮料-口渴的恶性循环导致含糖饮料过量摄入，血糖进一步升高，从而导致DKA[5]。KPD是一组表现为DKA但不符合T1DM典型表现的综合征，患者通常发病年龄轻，男性比例高，病程短[13]。KPD中肥胖患者多为A-β+型(A-：胰岛素自身抗体阴性，β+：β细胞功能保留)，BMI越高发生DKA前无明显诱因的可能性越高[14-15]。

T2DM为超重/肥胖DKA患者主要的糖尿病类型，T1DM为体重正常患者的主要类型。T1DM患者以胰岛素缺乏为主，体重多正常或偏轻，而T2DM患者以胰岛素抵抗为主，多为超重/肥胖患者。本研究中未明确区分KPD与T2DM，这可能也导致了超重/肥胖组患者中T2DM比例的升高。

本研究发现，超重/肥胖DKA患者更易合并高血压、HTG、脂肪肝等代谢性疾病。其中HTG的发生与胰岛素缺乏或抵抗有关。胰岛素缺乏或抵抗导致血糖利用障碍，同为供能物质的脂肪组织脂解作用增加，脂解产物游离脂肪酸释放增加；同时脂蛋白脂肪酶(LPL)活性降低，而LPL可将TG水解为脂肪酸和甘油[16]。超重/肥胖患者HTG比例高，可能与脂肪组织较多有关。对于严重HTG患者(TG≥11.3 mmol/L)，应将TG降低至11.3 mmol/L以下，以减少急性胰腺炎等并发症发生的风险[17]。

超重/肥胖组患者的酸中毒纠正较正常组慢，可能是因为TG水平高于体重正常组。TG分解产生非酯化甘油酸和甘油，酮体生成底物的增加导致酮体生成增加。同时肥胖患者存在高胰高血糖素血症[18]，而高胰高血糖素血症可通过增加肝脏肉碱浓度和降低肝丙二酰辅酶A浓度，从而刺激酮体生成中的限速酶，导致酮体生成增加[19]。酮体的持续产生导致超重/肥胖患者的酸中毒较体重正常者更难以纠正。此外，对于肥胖患者，尤其是当BMI≥30 kg/m2时，阻塞型睡眠呼吸暂停(OSA)的发生率升高，可达40%[20]。肥胖患者也可发生肥胖低通气综合征(OHS)，清醒状态下即表现为高碳酸血症[21]。OSA和OHS的存在均可导致机体长期处于低氧血症和高碳酸血症状态，使机体酸碱调节能力下降，导致酸中毒难以纠正。

本研究存在以下局限：本研究为单中心回顾性研究，样本量较小；部分重症DKA患者入院时为卧床状态，未测定BMI者未入组，因而DKA重症患者比例可能被低估，从而对结果有一定影响；腹围、臀围数据缺失，无法从中心性肥胖及内脏脂肪蓄积角度对结果进行分析。

综上所述，超重/肥胖型DKA多发生于年轻男性T2DM患者，发病前可无明显诱因，易以DKA作为糖尿病的首发症状。超重/肥胖DKA患者更易合并代谢性疾病，且酸中毒纠正较慢。对于年轻肥胖男性，尤其是有糖尿病家族史者，应加强对糖尿病的宣教与筛查，引导正确健康的生活方式。临床上应注重个体化治疗，关注并治疗相关合并症。