下咽癌术后输尿管转移性鳞状细胞癌1例报道并文献复习

王佳浩，姜照胜，管杨波

（南通大学附属医院 泌尿外科，江苏 南通 226000）

0 引言

下咽癌来源的输尿管转移性鳞状细胞癌非常罕见，目前国内外文献中尚没有类似报道病例。我们在此报告首例下咽鳞状上皮癌转移至输尿管的病例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者老年男性，68岁，2017年1月因“自觉咽部异物感三月余”于我院耳鼻喉科行支撑喉镜下下咽肿物活检术，术后病理提示：黏膜鳞状上皮乳头状增生，局灶不典型增生，癌变。增强CT提示：右侧梨状窝恶性肿瘤，两侧颈部增大淋巴结。考虑病变范围广泛，先于我院肿瘤科行放疗。后于2017年2月在全麻下行右颈择区性颈淋巴结清扫与支撑喉镜CO2激光下咽肿物切除术，术后病理为：下咽中分化鳞状上皮癌，约50%的癌细胞变性，少部分癌细胞坏死，癌细胞侵及固有层,右颈淋巴结未见癌转移。患者术后于肿瘤科行放疗，DT：66Gy/30f。2021年2月，患者因“右侧腰部疼痛不适半月，加重一周”入我院泌尿外科。

1.2 方法

1.2.1 术前检查

予患者专科查体示：腹部未触及明显包块，双肾区叩击痛（-）。全腹部及盆腔CT平扫提示：右侧输尿管下段占位伴右侧泌尿系扩张积水，周围少许渗出及小淋巴结，左侧输尿管上段轻度扩张(见图1)。尿液常规分析示尿隐血1（+）、尿白细胞计数70.0/μL。入院后2次尿液脱落细胞学检查均未见癌细胞。

图1 患者入院CT图像

1.2.2 诊断与手术

手术组术前诊断为输尿管肿瘤、右肾积水，结合相关病史讨论后考虑右输尿管恶性肿瘤可能性大，遂决定于2021年2月26日在全身麻醉下行输尿管镜检查、单侧肾输尿管全部切除术及膀胱部分切除术。术中自患者尿道插入Storz 9.5F硬质输尿管镜，于输尿管开口处缓慢前进至4-5cm处见一输尿管缩窄环，而后难以进镜。遂更换体位为左卧位，腹腔镜下进入后腹腔，常规分离右肾及肾周脂肪囊、肾周筋膜前间隙、后间隙、上间隙，取出右肾，进而向深部游离输尿管至膀胱壁，术中见肿瘤侵犯肠壁及髂血管，仔细切断输尿管及部分膀胱壁，缝合膀胱。关闭腹腔，返回病房，予常规监护吸氧。

2 结果

术后将切除组织行病理检查提示：肾盂扩张，输尿管长6cm，直径约1-1.5cm。距离一端切口1cm，另一端切口8cm处可见一约4.5cm×2.5cm×2cm的肿块，切开灰白，质中。HE染色提示膀胱旁高分化鳞癌，输尿管下端切缘可见癌累及，结合病史考虑下咽癌转移（见图3），肿块组织旁可见输尿管组织。输尿管下切缘：见癌累及。右肾可见积水伴部分肾脏萎缩。患者目前仍在随访中。

图2 输尿管肿物HE染色注：HE染色（×100）表明肿瘤为分化良好的鳞状细胞癌。

3 讨论

临床上，输尿管肿瘤相对少见，其中转移性的输尿管肿瘤更为罕见。RICHARD等人[1]回顾了1944年3月至1975年8月在安德森医院进行的11698例尸检记录，仅37例患者(约占比0.3%)经病理证实为输尿管转移病灶。有报道称[2]，在上尿路肿瘤中鳞状上皮癌约占 0.7%-7.0%，且通常与慢性的炎症、感染或滥用镇痛剂有关，但目前输尿管转移性鳞状上皮癌并未有相关的流行病学分析，考虑还是由于该病的临床罕见性所致。在这其中，前列腺癌、膀胱癌、乳腺癌、肠癌和淋巴瘤是转移到输尿管的主要原发肿瘤[3]，血行转移、淋巴转移、直接蔓延和尿路上皮种植可能是其转移途径。下咽癌正逐渐成为危害人体健康的主要恶性肿瘤之一，且发病群体渐进向年轻化发展。大多数的下咽癌倾向于局部侵袭和扩散，其转移途径主要为淋巴转移和血行转移，远处转移是罕见的，其中，血行转移是远处转移的主要原因。头颈部鳞状上皮癌患者的远处转移率约为 8.5%，约有16.3%的下咽癌患者出现远处转移，肺、肝和骨(肋骨、椎骨、颅骨)是血源性肿瘤最常见的扩散部位，而纵隔是最常见的淋巴转移部位，遗憾的是，研究中并未提及输尿管作为转移灶的证据。因而此例报道似乎是国内外首次针对下咽癌来源的输尿管鳞状上皮癌的报告。

一般认为，尿液脱落细胞学检查是一种诊断上尿路肿瘤较为实用和特异的方式，也是最传统、侵袭性最小的检查，对分化良好的肿瘤有80%的假阴性,而对低分化癌的阳性率可达60%左右,只是可能由于合并感染等原因常导致诊断困难，有学者[3]认为，尿液细胞学检查对输尿管转移的筛查并不可靠。值得注意的是，尽管肾盂鳞状上皮癌多呈浸润性生长, 表面常坏死脱落,且鳞状上皮癌中含有角化区，但要确定是否为鳞状细胞癌仍然较为困难[4]，正如前所述，在我们的病例中，患者的两次脱落细胞学检查结果均为阴性。输尿管鳞状上皮癌因其侵袭性较强，往往在发现时肿瘤就已浸润侵犯周围组织，当患者出现躯体局部压痛时，病情可能已进展为中晚期，此时的泌尿系B超特异性不高，并且可靠性较差。而逆行尿路造影作为泌尿系检查中的有创操作，尽管检查的同时可一并收集尿液进行细胞学检查，但由于肾积水、肾功能损害可能导致的肾脏不显影，其临床诊断意义有限。故在综合考量下，对于可疑的输尿管肿瘤患者应积极行CT或MRI检查。CT对于输尿管肿瘤的分级和分期具有较大价值，而MRI对于已经发生输尿管梗阻或逆行造影不显影的患者则更为适用，可发现输尿管狭窄处的占位或输尿管的管壁增厚,以及有与周围组织粘连等征象。若患者有恶性肿瘤个人史,则应高度怀疑转移性输尿管肿瘤[5]。伴随输尿管镜及相应设备的进步，输尿管硬镜及软镜下活检正逐渐成为上尿路肿瘤诊断的标准之一，可惜的是，输尿管镜下取出的组织往往较小，肿瘤的最终分期仍需要结合影像学证据和病理学结果进行预测。输尿管转移性鳞状上皮癌鲜有报道，诊断主要依据原发肿瘤病史及手术后的病理报告。呈浸润性生长的鳞状上皮癌肿瘤表面积较小，出血机会也相对较少，本例所报道的患者并无肉眼血尿，而出现的腰部疼痛已经是鳞状细胞癌的晚期症状之一。

由于上尿路鳞状细胞癌临床并不多见，各医疗中心也没有进行过此病种大样本量的比较分析，因此对于该病手术方式的选择，目前并没有统一完整的指南及共识。部分学者[6]认为由于鳞状上皮癌有不同于移行细胞癌的单灶性特性，可只进行部分输尿管切除的手术；我们建议在原发肿瘤可控的情况下，应首选行根治性手术，以预防因转移而引起的各种不适症状。本例患者在主诊医师团队的建议及家属的考虑下选择了单侧肾、输尿管全部切除术及膀胱部分切除术，以七减少复发的机会。此外，由于上尿路鳞状细胞癌容易出现局部浸润和淋巴结转移,故还应进行局部的淋巴结清扫。术后还可结合患者身体状况及个人意愿进一步行放化疗治疗，但针对上尿路鳞状细胞癌，放疗似乎并没有较好的效果[7]。同时，对于是否建议上尿路鳞状细胞癌患者行化疗的问题，目前也没有相关的定论。此类患者罕见且生存时间有限，Huang H等人的一项研究[8]中，所有21例输尿管非移行细胞癌患者均接受了铂类为主的联合化疗方案的一线化疗，其中非腺癌组对一线化疗的总有效率仅为14%。考虑到放化疗的副作用会严重影响患者的生存质量，因此对于输尿管鳞状上皮癌患者是否常规行放化疗的选择应慎之又慎。

鳞状上皮癌的预后多取决于肿瘤的生物侵袭性，根据已发表的研究[9]，下咽鳞状细胞癌患者远处转移的发生与患者的年龄、性别、种族、T 分期、N 分期及肿瘤大小无关，和肿瘤的分化程度有关，肿瘤细胞与其微环境和宿主因素之间的各种相互作用也可能促进或抑制转移的进展。有部分学者[15]认为颈部淋巴结的侵犯是其远处转移的重要危险因素，也是预后不良的原因之一，而本例报道患者的右颈择区性颈淋巴结清扫结果示并未有淋巴结转移。上尿路鳞状细胞癌预后极差，据相关文献报道称[3]，只有一半的患者在诊断出输尿管转移后存活超过一年半，鳞癌或小细胞癌患者的中位总生存期仅为10个月。但本例患者为下咽癌转移性输尿管鳞状上皮癌，此前未有报道，因而其生存期难以预估。幸运的是，患者目前仍在随访中，且生存状态良好。

本例患者提醒我们，对于拥有下咽癌等恶性肿瘤病史的患者，如果出现了泌尿系统症状，不应轻易排除发生癌症转移的可能性，对于这类患者应当予以多重手段的进一步检查甚至病理活检。尽管有文献报道[10]，在一系列接受手术治疗的631名下咽癌患者中，发现远处转移的中位时间为13个月，但我们的患者从发现原发肿瘤至此次入院间隔了近五年之久，因此我们要重视，即输尿管发生转移的可能性在任何时候都不应该被忽视。同时，Hu等[3]也指出，肿瘤转移的间隔时间与患者生存期并无关联。事实上，任何类型的原发性肿瘤的输尿管转移都是罕见的，国内外也鲜有报道，其机制也是众人猜测的主题之一，可能与输尿管和输尿管鞘内血液和淋巴管的节段性分布有关[1]，其进一步的论证有待于更大样本量的深入研究。

4 结论

我们在此首次报道此例罕见病例，提出并讨论了患者的临床过程，同时回顾了相关的医学文献和病例报道，尝试探讨这种转移疾病的诊断与治疗方式，针对可疑的下咽癌来源的输尿管转移性肿瘤，应当在明确病史的前提下完善检查，包括增强CT、MRI、脱落细胞学检验及输尿管镜活检等手段，评估患者质量，选择恰当的手术方式，例如节段性输尿管切除术、根治性肾输尿管切除术，视具体情况辅助以化疗、放疗或联合治疗。