术中充气式保温联合弹力袜在预防腹部大手术后深静脉血栓形成中的作用

李伟，田宇剑，辛国军，杨逸，吴胜*

(1.中国人民解放军联勤保障部队第904 医院（无锡市太湖医院）肝胆外科，江苏 无锡 214044；2.宁夏回族自治区人民医院肝胆外科，宁夏 银川 750001；3.复旦大学附属华山医院，上海 200040)

0 引言

腹部大手术，手术时间长、创伤大，且因身体暴露、麻醉药物的应用及大量输液等因素影响，容易导致低体温及DVT 的发生[1]，如处理不当，有些甚至会引起肺栓塞等严重并发症，甚至危及生命。以往的处理，大多是术后采取常规护理措施，效果并不显著。随着对DVT 临床研究的不断深入，各种各样的预防措施涌现并应用于临床，如：抗凝药物、弹力袜、气压治疗等，它们均起到了一定的效果，但均是术后才开始使用。根据美国手术护理改进项目技术专家小组共识，将DVT 开始使用预防措施的时间节点向前移，在术中甚至术前24h 即采取预防措施，并一直延续到术后[2]。近年来，我们采用术中充气式保温联合弹力袜的方法，对比分析其对腹部大手术患者深静脉血栓预防效果，取得显著效果，对临床有一定的指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验病例来自中国人民解放军联勤保障部队第904 医院普通外科及宁夏回族自治区人民医院肝胆胰外科，选取2020年1 月至2021年6 月期间，在这两所医院住院行腹部大手术的病人，共计208 例，将其随机分成两组，每组104 例。其中男122 例、女86 例，年龄45～78 岁。胰头癌38 例，胆管癌20 例，胃癌58 例，结肠癌42 例，直肠癌50 例；将其随机分成两组，每组104 例。其中，观察组男58 例、女46 例，平均年龄（47.6±6.5）岁；对照组男64 例、女40 例，平均年龄（46.2±7.4）岁。在年龄、性别、病种及病情方面，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组采用术中充气式保温，充气式加温仪由美国3M 公司生产，型号为Bair Hugger775，麻醉前在患者身上覆盖一次性充气式保温毯并充气，充气温度设定为40℃。术前2h 指导、教会患者穿上弹力袜，直至术后正常下床活动，观察患者肢体远端血运情况、皮肤色泽、温度变化及足背、胫后动脉情况，询问患者是否有肢体麻木，疼痛等血运障碍症状，发现异常情况及时处理，并调整弹力袜型号，情况严重者，停止使用弹力袜。对照组在预防DVT 方面采取常规护理措施，如：术前指导患者戒烟戒酒，术后常规翻身，每隔2 小时1 次，指导患者床上进行双下肢肌肉、关节的主动及被动运动。该实验得到我院伦理委员会认可，所有患者均签署知情同意书。

1.3 疗效判断及观察指标

根据患者主诉、临床症状和体征初步判断。出现下肢肿胀、压痛、疼痛、皮肤温度增高、浅表静脉扩张和低热等，并结合彩超检查进行评定是否有发生下肢DVT[3]，分别观察并记录两组患者术前、术后1d、3d、5d，血浆D-二聚体水平及术后DVT 发生情况。

其中，血浆D-二聚体检测采用 ELISA 法，将D-二聚体单抗包被于酶标反应板加入受检血浆，利用抗原与抗体结合的原理，也就是血浆的D-二聚体与包被在反应板的D-二聚体结合，然后再加酶标记的D-二聚体抗体与包被的D-二聚体结合，最后加入底物显色，显色的深浅与血浆中D-二聚体的含量成比，从而测得A 值，并最终在标准曲线中计算出血浆中D-二聚体的含量。

1.4 统计学分析

2 结果

术前、术后1d，两组血浆D-二聚体结果相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3d、5d，观察组血浆D-二聚体水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；下肢DVT发生率方面，观察组为1.92%，对照组为11.54%，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1，表2。

表1 两组患者手术前后血浆D-二聚体水平比较（±s，mg/L）

表1 两组患者手术前后血浆D-二聚体水平比较（±s，mg/L）

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表2 两组患者术后DVT 发生率的比较

3 讨论

腹部大手术患者，由于麻醉、手术创伤、术后卧床等多种因素，可导致患者血液凝固性增高、静脉血流滞缓，从而成为DVT 发生的高危人群。有报道显示，腹部手术后，DVT 的发生率高达50%；其中，超过50%的DVT 在术中即开始发生[4]。另外，低体温可直接导致患者血流减慢，从而增加了术后DVT 发生率。全身麻醉后的患者，特别是手术复苏期间，其中心体温一般低于36℃，甚至更低。术后低体温是导致患者病死率明显升高的重要原因之一[5]。因此，针对低体温及预防DVT，我们采用术中充气式保温联合弹力袜使用，这也是其有效预防术后DVT 的理论基础。

D- 二聚体，主要反映纤维蛋白溶解功能，它来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，D- 二聚体的检测虽不能直接用于DVT 的诊断，但其水平可反映血浆的凝聚状态，从而间接判断血栓形成情况。因此，D-二聚体的检测已成为判断血栓形成危险因素的重要指标之一[6]。本实验结果显示，术前、术后1d，两组血浆D-二聚体水平结果相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3d、5d，观察组血浆D- 二聚体水平明显低于对照组(P＜0.05)。我们分析如下：①说明两组在术前无差异；②术后1d，患者处于应激反应期，导致两组无差异；③术后3d、5d，观察组血浆D- 二聚体水平明显低于对照组(P＜0.05)，说明术中保温联合弹力袜的使用可有效降低腹部大手术后血浆D- 二聚体浓度，且在术后3d 即可使D- 二聚体明显下降。本实验结果显示，观察组患者下肢DVT发生率为1.92%，对照组患者下肢DVT 发生率为11.54%，两组相比，有统计学差异（P＜0.05）。可以看出，术中充气式保温联合弹性袜的应用有利于机体体温恢复，从而有效降低术后DVT 的发生率。我们认为，术中充气式保温，不仅可以持续对机体体表加温，并可形成对流气体，具有主动加热及隔离周围冷环境的双重功效[7]，它属于主动、持续供暖装置，有效避免了低体温的发生，降低术后DVT 的发生率。

医用弹力袜预防DVT 的原理：首先是依赖弹力，使浅静脉的血流入深静脉；其次是利用弹力产生的压力梯度，脚踝处压力最高，向大腿方向压力逐渐减小，在小腿处减到最大压力的70%-90%，在大腿处减到最大压力的25%-45%，通过对下肢静脉的加压，促进静脉血的向心回流，从而改善下肢的血液循环，降低DVT 的发生率。我们认为，其主要作用机制包括以下几个方面：①改善下肢静脉血管及静脉瓣膜承受的压力，保护下肢血管内膜[8]；②增强肌肉力量，阻止组织因子释放，提高下肢血流速度；③增强下肢静脉瓣膜的作用，防止血液返流[9]。另外，我们认为，正确使用弹力袜相当重要：①患有下肢缺血性疾病和急性深静脉血栓形成者不宜使用；②需选择合适的压力型号；③将患者腿部抬高10min 穿弹力袜，保证弹力袜平整无褶皱。

患者穿弹力袜后需要加强护理工作，及时观察，防止意外发生，在实际临床工作中，我们总结经验如下：①每6-8 小时温水擦拭小腿后，检查患者皮肤，特别是足跟、踝部、袜口等处；②每6-8 小时观察患者双下肢的皮肤颜色、温度，并观察足背动脉搏动情况，避免因弹力袜过紧导致下肢缺血甚至坏死的发生；③检查患者穿脱弹力袜是否正确；④如发现下肢肿胀，及时处理，根据严重程度给与更换弹力袜或停止使用弹力袜等处理；⑤如出现斑纹、水疱、明显疼痛，尤其是在足跟、骨隆突处，应及时停止使用弹力袜；⑥穿脱弹力袜时，应尽量避免指甲将其划伤，如发现破损，应及时更换。

综上所述，术中充气式保温联合弹力袜的使用，可有效避免低体温，降低腹部大手术后血浆D-二聚体浓度，促进下肢血液回流，从而降低DVT 的风险，值得临床进一步推广使用。