关节镜下微骨折术治疗膝骨关节炎的Meta分析

游正秋，王群波

（重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆 402160）

0 引言

膝骨关节炎是一种常见的退行性关节疾病，多发于中老年人，患病率达17%[1]。该疾病初期临床症状主要表现为关节隐痛，部分患者出现关节僵硬现象，后期临床症状主要表现为关节肿大、活动障碍，部分患者还可能出现关节积液现象[2]。目前尚无保守治疗措施可完全治愈膝骨关节炎，病情一旦进展至晚期，会严重影响患者生活质量。外科手术治疗是目前治疗膝骨关节炎最有效的方式，关节置换术是严重膝骨关节炎主要治疗方案，可有效改善患者临床症状，但操作复杂且费用高[3]。近些年来，随着微创外科技术的发展，其在临床外科治疗领域得到了广泛认可。关节镜下微骨折术是指在关节镜下制造微型骨折，使骨髓溢出，进而达到修复目的的微创技术，在软骨损伤治疗方面获得令人满意的效果[4]。膝骨关节炎的病理变化最先发生于关节软骨，然后是关节周围组织受侵，所以临床中也将关节镜下微骨折术应用于膝骨关节炎的治疗[5]。本次Meta分析对国内外采用关节镜下微骨折术治疗膝骨关节炎的随机对照试验进行汇总，旨在探讨关节镜下微骨折术的治疗疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1 文献检索

检索数据库包括：中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Embase、Cochrane Library。检索时间：建库至2022年1月31日。中文检索词：关节镜下微骨折术、膝骨关节炎、膝关节炎、膝关节骨关节炎、髌骨关节炎、胫骨关节炎；英文检索词：Arthroscopic microfracture, knee osteoarthritis, arthritis, knee，gonarthritis。检 索工作由2名人员独立完成。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：（1）公开发表文献；（2）关于关节镜下微骨折术治疗膝骨关节炎患者的RCT研究；（3）膝骨关节炎患者基线资料不限；（4）干预措施：观察组治疗方法包括关节镜下微骨折术治疗，对照组采用其他方案治疗；结局指标为临床疗效，HSS评分，VAS评分和并发症。排除标准：（1）综述、基础研究、个案分析、护理报道；（2）非RCT研究；（3）全文不完整的文献；（4）与结局指标不相符的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名人员对文献进行筛选。先通过阅读题目及摘要，将不符合标准文献剔除，然后阅读全文内容，根据纳排标准筛选符合要求的文献，若双方意见不一致，则由第3名人员判定。提取资料包括文献发表时间、作者、研究对象干预方案、结局指标。

1.4 文献质量评价

文献质量采用Cochrane协作网偏倚风险标准评价。评价内容包括随机序列产生、受试者盲法、分配隐藏、结果评价盲法、选择报告、数据完整性、其他偏倚等7分条目。低风险：使用描述清楚；不明风险：使用描述不清楚；高风险：未使用。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.3软件对纳入的文献进行分析。计量资料用均值差值(mean difference, MD)及95%CI表示，计数资料采用风险比（odds ratio, OR）和95%CI表示。纳入研究异质性评价采用P值、I2值，当P＞0.05，I2≤50%时，采用固定效应模型，其他情况采用随机效应模型。

2 结果

2.1 纳入研究结果

共检索相关文献256篇，根据排除标准，剔除文献249篇，最终纳入文献7篇，均为中文文献。文献筛选流程见图1，文献基本特征和文献质量评价见表1和表2。

表2 文献质量评价

图1 文献筛选流程

表1 文献基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 临床疗效

共7篇文献统计了临床疗效（总有效率）。异质性分析结果显示，该组数据不存在异质性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，关节镜下微骨折术治疗有效率高于传统膝关节手术或常规关节清理术[OR=6.32, 95%CI 3.64～10.97,P＜0.05]，见图2。

图2 观察组与对照组临床总有效率比较的Meta分析森林图

2.2.2 HSS评分

共2篇文献统计了HSS评分。异质性分析结果显示，该组数据不存在异质性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，关节镜下微骨折术治疗后HSS评分高于传统膝关节手术或常规关节清理术[MD=10.58, 95%CI 1.18～1.92,P＜0.05]，见图3。

图3 观察组与对照组治疗后HSS评分比较的Meta分析森林图

2.2.3 VAS评分

共4篇文献统计了VAS评分。异质性分析结果显示，该组数据不存在异质性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，关节镜下微骨折术治疗后VAS评分低于传统膝关节手术或常规关节清理术[MD=-1.43,95%CI -1.49～-1.36,P＜0.05]，见图4。

图4 观察组与对照组治疗后VAS评分比较的Meta分析森林图

2.2.4 并发症

共5篇文献统计了并发症发生率。异质性分析结果显示，该组数据不存在异质性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，关节镜下微骨折术治疗后并发症发生率低于传统膝关节手术或常规关节清理术[OR=0.13, 95%CI 0.06～0.29,P＜0.05]，见图5。

图5 观察组与对照组并发症发生率比较的Meta分析森林图

2.2.5 发表偏倚

所有研究均采用临床总有效率作为结局指标，所以以总有效率指标绘制倒漏斗图，模型结果显示倒漏斗图左右不对称分布，说明此评价可能存在发表偏倚。见图6。

图6 总有效率指标绘制倒漏斗图

3 讨论

膝骨性关节炎病因及发病机制目前尚未明了，原发性原因包括遗传、衰老，继发性原因包括关节损伤、肥胖、代谢性疾病、关节创面损伤等[13]。骨关节炎是由软骨变化所产生的，和年龄相适应的，女性30岁以后，软骨开始退变，男性40岁以后开始退变。骨关节炎早期表现为疼痛，若不注意，随着时间推移，会发生关节畸形，导致关节障碍[14]。所以骨关节炎要早期发现，正确治疗、预防。目前膝骨关节炎主要采用保守治疗，当保守治疗无效时则考虑手术治疗，外科治疗方法主要包括关节镜下清理术、钻孔减压术、间充质干细胞移植术、人工关节置换术、微骨折技术等[15-17]。关节镜下清理术是通过咬除磨损的半月板及骨刺，并取出关节游离体，从而有效缓解患者疼痛，但术后3年，仍有五分之一患者需行膝关节置换术[18]。微骨折术是指在关节镜下穿透骨髓，诱导潜在修复细胞迁移至软骨损伤部位，从而达到修复目的[19]。由于微骨折术手术成本低、简便易操作，所以逐渐在临床上展开应用。

本研究对7项RCT研究展开数据统计分析，对关节镜下微骨折术治疗膝骨性关节炎的疗效及安全性进行客观评价。经分析，证实关节镜下微骨折术治疗膝骨性关节炎临床疗效确切，治疗总有效率高于常规关节清理术或传统膝关节手术。治疗后关节镜下微骨折术患者HSS评分较高，VAS评分较低。关节镜下清理术是通过咬除磨损的半月板及骨刺，并取出关节游离体，纠正关节内外翻，防止关节内游离体形成，从而减轻患者疼痛感。修复半月板，促进关节修复，使关节稳定性提高，松懈外侧支持带，使异常的关节力学明显改善。最后采用生理盐水冲洗关节腔，清除关节腔内炎性因子，促进关节功能恢复[20]。关节镜微骨折技术采用尖锥钻孔，不会产生过多热量，并且可从不同角度进行钻孔操作，通过钻孔深度的控制，对肢体力学起到良好的保护作用。钻孔穿透骨髓，使骨髓细胞、骨源性细胞迁移至软骨损伤部位，增殖分化为软骨混合物，发挥修复作用[21]。术后并发症以感染为主，本研究统计学数据显示，关节镜下微骨折术可减少术后感染几率，可能是关节镜辅助下，全操作过程处于无菌环境，另外，关节镜下微骨折术切口小，也可减少术后感染发生。

本研究是针对关节镜微骨折技术治疗膝骨性关节炎只纳入RCT研究的Meta分析，但具有一定局限性。（1）相关研究RCT研究数量少。（2）纳入RCT研究的两组患者未采用盲法，欠缺缜密的试验设计，导致文献质量降低。（3）部分文献纳入对象少，且无样本量计算依据。在今后临床实验中，应展开大样本、多中心、高质量的RCT研究，为关节镜微骨折技术治疗膝骨性关节炎的疗效及安全性提供循证依据。