不同输血策略对老年股骨转子间骨折内固定预后的影响

刘喻萍 金奇彦 左 静 宋学敏

武汉大学中南医院麻醉科 湖北 武汉 430071

髋部骨折是常见的骨折类型，包括股骨颈和转子间骨折。随着全球人口老龄化，髋部骨折数量迅速增加，到2050 年，髋部骨折的数量估计将超过630 万［1］，其治疗在医疗保健支出中所占的比例也越来越大［2］。股骨转子间骨折占髋部骨折的一半左右，手术治疗是老年股骨转子间骨折的最佳治疗方法，髓内固定是股骨转子间骨折最常见的手术治疗方式［1］。但老年股骨转子间骨折仍然与大量不良结局风险相关，包括围手术期出血和20%的死亡率［3］。

老年股骨转子间骨折的高龄和合并症的存在对手术决策和围手术期管理提出了相当大的挑战，也是造成患者高不良结局发生率的主要原因［4，5］。贫血是一个十分重要的因素，许多患者在围手术期有不同程度的贫血，它会增加肺水肿和脑水肿的发生率，并破坏组织中氧气的供需平衡，导致其他问题［3］。尽管髓内固定治疗大大减少了手术时间和术中伤口出血量，但观察到围手术期血红蛋白水平降低，Sehat 等［6］提出了隐性失血量（hidden blood loss，HBL）的概念。HBL 是老年股骨转子间骨折的围手术期贫血的关键原因，目前临床上主要通过术前和术后补充铁和促红细胞生成素来改善贫血［7］，但还是没有解决隐性失血量及患者贫血的问题。

故我们实施此项回顾性病例对照研究，目的在于探讨围手术期的输血策略的影响因素及其在降低死亡率方面的有效性与安全性，为老年股骨转子间骨折围手术期的血液管理提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017 年9 月—2021 年9 月79例在武汉大学中南医院诊断为股骨转子间骨折并接受手术治疗的患者。

（1）纳入标准：①在武汉大学中南医院诊断为股骨转子间骨折并接受手术治疗，采用Gamma3 或PFNA 内 固 定；②骨 折AO/OTA 分 型 为A1、A2 或A3，新鲜闭合性骨折早期手术者；③患者年龄为65～90 岁，入院时血红蛋白（Hb）在80 g/L 以上，以排除患者入院前因素对输血的影响，且患者术后7 d内Hb 最低值小于80 g/L；④手术当日液体输入量不高于2 000 mL；⑤患者生命体征稳定，麻醉ASA评级在Ⅰ～Ⅲ级，围手术期参照药物说明书予以规范抗凝治疗，无活动性出血史。

（2）排除标准：①包括股骨转子间骨折在内的多发性骨折；②病理性骨折；③行全髋关节置换术与保守治疗患者、有明显手术禁忌证者；④病例资料不完整者。

患者按照输血与否分为两组，手术操作均按标准流程进行，并且由相同资质的医师完成。试验方案符合《赫尔辛基宣言》并由相关伦理审查委员会批准。

1.2 方法常规给予患肢皮肤或骨牵引、完善术前检查、无明显手术禁忌证后，早期髓内钉固定。当进行输血时，每使用一个单位的红细胞浓缩物，其中含有标准的200 mL 红细胞。

1.3 观察指标所有手术均由具有相同资质和经验的骨科医生在同一机构进行。①收集纳入患者的性别、年龄、术前体重、身高等基本资料；②记录患者手术时间、手术方式、麻醉方式、ASA 评分、术前相关基础疾病、术后患者死亡率，肺部感染等预后相关疾病；③收集手术前、术中、术后出血量以毫升（mL）为单位记录；收集患者术前、术后1～7 d 内血红蛋白最低值［8］，记录患者血红蛋白、红细胞比容（Hct）水平；收集患者失血量和围手术期输血情况。

a. 显性失血量：包括术中及术后出血和引流量，即术中吸瓶、纱布吸血量、术后引流管拔除时引流量。

b. 患者的血容量（PBV）可由Nadler 等［9］提出的公式计算出，围手术期隐形失血量（PHBL）及围手术期显性失血量（PVBL）通过Gross'公式来计算。

PBV男=0.366 9×身高（m）3+0.032 9×体重（kg）+0.604 1；PBV女=0.356 1× 身 高（m）3+0.033 08×体重（kg）+0.183 3。

总失血量（TBL）=PBV×（1-术前Hct/术后Hct）。

PHBL=TBL-显性失血量（显性失血量）+输血量（PTV）。

PHBL%=（PHBL/TBL）×100%。

1.4 统计学方法所有数据采用SPSS 23.0 统计学软件进行处理。针对计量资料正态性使用Shapiro-Wilk 检验，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用Student'st检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料采用例数及百分比［例（%）］表示，组间比较使用卡方检验和Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

全组纳入患者年龄在65～90 岁，术前Hb 在80 g/L 以上，以排除术前因素的影响，且围手术期Hb 最低值小于80 g/L，患者术前基础疾病比较未见明显差异（表1），具有可比较性。

表1 老年股骨转子间骨折患者输血组与未输血组术前基础疾病比较[例（%）]

首先，对围术期可能影响输血策略的围手术期因素先进行统计学分析（表2），相关指标未见明显统计学差异，具有可比较性。

表2 患者围手术期各项指标比较

输血组与未输血组患者预后情况相比（表3），输血组患者死亡率更低（P＜0.05），及时早期使用宽松型输血策略（当Hb 在70～80 g/L 即输血）可明显降低患者围术期死亡率（P＜0.05）；股骨转子间骨折患者隐形失血越大时，使用Hb 小于80 g/L 作为输血阈值的输血组患者围术期死亡率明显减低（P＜0.05）（表4）。

表3 老年股骨转子间骨折患者输血与否预后比较[例（%）]

表4 老年股骨转子间骨折患者不同输血策略死亡率比较(例)

3 讨论

隐形失血是老年股骨转子间骨折围术期贫血的重要原因，老年患者髓内固定治疗手术时间短，术中视野可见失血量少，但创伤时红细胞进入组织间隙，手术操作中的扩髓，造成髓腔内出血和红细胞损伤性溶血等原因造成的术后隐匿性失血量常被忽略［10］。危重病人常没有得到及时处理或出现其他并发症，因此，更好地了解隐性失血，改善老年转子间骨折围手术期的输血管理，对促进医疗优化十分重要［11］。通过此次研究我们观察到，从入院到术后7 d 内，患者的血红蛋白均明显下降，明显大于显性失血量，表明患者在围手术期发生了明显的隐形失血，且失血量平均高达500～1 000 mL，隐形失血在总失血量的占比高达85%左右。此次研究发现老年股骨转子间骨折患者隐形失血越大时，使用小于80 g/L 作为输血阈值的输血组患者围术期死亡率明显减低，更加说明输血后在一定程度上可纠正失血的程度，肯定了输血在存在较大隐形失血量情况下可明显降低患者围术期死亡率。

此次研究也进一步说明了患者的入院时血红蛋白不能反映手术时患者的状况，尤其是老年女性，识别患者的术前贫血风险并早期及时采取输血治疗很重要［8，11］。此次研究中患者术前血红蛋白均大于80 g/L，但股骨转子间骨折患者在到达医院时由于创伤及各种原因常导致脱水，以及急性失血后延迟的红细胞重新分布都会导致错误的入院高血红蛋白读数。因此，我们推测入院血红蛋白结果不能代表该患者的真实血红蛋白值［7］。临床上常在术后第2 天测血常规检查来诊断贫血，且髓内固定在围手术期易造成隐形失血，这些延迟纠正的贫血会为并发症的发生留出足够的时间，且老年股骨转子间骨折患者代偿能力及恢复力较差，贫血造成的血氧供需矛盾易诱发严重内科合并症，增加患者的死亡率［12］。因此，我们可能需要一个更低的输血阈值，因为患者的贫血可能比直接表现出来的更严重。早期及优化的血液管理计划可以减少患者临床并发症和死亡率，改善患者的功能恢复，改善预后。

近年来，大部分的输血指南均不再推荐按照Hb高低作为判断输血必要性的唯一条件，但在临床上这些评价参数难以用于指导输血实践，输血阈值的判定在很大程度上取决于每个中心的输血方案［5，7，12］。我国推荐的输 血 阈值为Hb 小于70 g/L，但此次研究发现，髋部骨折患者需要更宽松的输血阈值。英国血液学标准委员会建议，在未来失血不可预测的情况下（如消化道出血），输血阈值应为10 g/L，这一数字在许多骨科单位被用作术前输血提示［13］。

输血治疗可以迅速改善患者的贫血状态，促进组织修复和器官功能恢复，但目前异体输血可能造成的感染风险及相关并发症使得围手术期输血的血红蛋白阈值争论很多［14］。此次研究发现使用Hb小于80 g/L 作为输血阈值的输血组患者的并发症与未输血组无明显统计学差异，一定程度上肯定了宽松型输血策略在手术内固定治疗老年转子间骨折的安全性和有效性。

本研究还存在一些局限性。首先，样本量相对较小，较大的样本量可能更有利于保证统计结果的可靠性；第二，不同医生的选择会使本研究的结果产生偏倚，且患者入院时的脱水可能会影响最终结果，因此，该结果不能充分作为对患者输血策略的指导。为了更好地评估股骨转子间骨折患者的输血策略，需要进一步进行大样本前瞻性的随机对照试验。

综上，对于老年转子间骨折患者，骨科医生及麻醉师应考虑到股骨转子间骨折内固定治疗不可避免地会进一步失血［7］，认真评估围手术期隐性失血量，常规动态监测血红蛋白指标，适当放宽输血指征，及时发现贫血状态早期输血予以纠正，有利于患者术后功能恢复，提高生存质量，降低死亡率。