项丛刺疗法联合吞咽康复训练对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能及血清BDNF、NGF、IGF-1 的影响

陈 佳 李 偲 王鸿雁

1华中科技大学同济医学院附属梨园医院康复医学科 湖北 武汉 430077；2长江职业学院 湖北 武汉 430074

脑卒中是急性脑血液循环障碍疾病，脑部出现缺血/出血病变时，常因病灶部位及程度不同表现为相应一过性/永久性机体功能障碍［1］，吞咽功能障碍为常见后遗症之一［2］。吞咽障碍不仅影响患者进食、食欲和食物可选种数下降导致营养不良、免疫力下降，还可能因食物误吸引起感染或吸入性肺炎，影响患者生命健康安全［3］。康复训练是改善脑卒中后吞咽障碍的必要措施，包括摄食训练、间接吞咽功能训练、呼吸训练等［4］，但其康复效果依然有限，故临床治疗时常联合物理/手术治疗以提高疗效［5］。中医认为，脑卒中后吞咽障碍属“舌謇”、“喉痹”范畴，元神失用，肝肾失调、经脉不畅是其主要病机，应行醒脑开窍、益肾生髓、通经活络利舌之治法［6］。针刺疗法可激局部神经，通过经络、腧穴传导达到“内病外治”的目的，可舒经通络、调和阴阳、扶正祛邪，具有适应证广、医疗费用低、疗效迅速等优势，临床应用广泛［7，8］。基于此，本研究将项丛刺疗法联合吞咽康复训练应用于脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗中，探究其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年1 月—2019 年6 月华中科技大学同济医学院附属梨园医院康复医学科收治的脑卒中吞咽功能障碍患者为研究对象。纳入标准：（1）经头部CT 或核磁共振成像（MRI）等检查符合脑卒中相关诊断标准［9］；（2）年龄60～75 岁；（3）处于卒中康复期，存在吞咽功能障碍，洼田饮水试验≥2 级；（4）病情稳定，神志清楚。排除标准：（1）既往存在其他因素所致的吞咽功能障碍者；（2）既往存在神经肌肉疾病者；（3）合并严重心肝肾等器质性功能障碍或呼吸系统疾病者；（4）合并恶性肿瘤者；（5）合并严重精神疾病或认知功能障碍者。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，所有入组患者均知情并自愿参与本项研究，且签署知情同意书。共入组80 例，按随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组40 例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法两组均进行卒中常规治疗。对照组进行吞咽康复训练，具体为：①空吞咽动作，指导患者将舌根、软腭、咽后壁、腭弓等部位用冰冻棉签蘸冰水润湿后进行空吞咽动作训练，每日4 次，每次5 min；②开闭颌关节，指导患者开闭颌关节练习5～10 次，空咀嚼、空吞咽动作3 次，鼓腮、磕牙动作3 次，以上动作重复练习2 次为1 组，每次完成后休息5 min，每日2 组；③口腔清洁与按摩，指导患者用餐后进行口腔清洁（自助刷牙、漱口，必要时用口腔清洁液）、按摩牙龈，每日3 次；④口面肌群锻炼，指导患者进行咧嘴、大笑、吹气等口面肌群训练，重复练习3 次为1 组，每次完成后休息3 min，每日2 组；⑤呼吸训练，用舌抵住硬腭并屏住呼吸，抬升喉部，保持动作5 s 后再吞咽，深呼吸并用力咳嗽（尽量将痰咳出），以上动作重复练习2 次为1 组，每次完成后休息3 min，每日2 组。观察组在对照组基础上增加项丛刺疗法，选取风池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津、玉液等穴。患者选取坐位，局部穴位常规消毒，采用0.25 mm×25 mm 一次性针灸针（华佗牌），针刺凤池1.5～2 寸，然后进针天柱穴及完骨穴，刺入1.5～2 寸，针向喉结，施以快速捻转手法，各约15 s，留针30 min；接着针刺廉泉穴、旁廉穴，针向舌根，直入1.5 寸，施以快速捻转手法，约15 s，留针30 min；金津穴、玉液穴行点刺放血，不留针，以见血为度，隔日1 次。疗程：穴位针刺每天1 次，共进行14 次，点刺放穴隔日1 次，共进行7 次。

1.3 观察指标（1）吞咽功能：使用洼田饮水试验［10］、标准吞咽功能评定表（SSA）［11］和电视荧光吞咽造影检查（VFSS）评估两组治疗前后吞咽功能。洼田饮水试验：患者端坐饮温水30 mL，根据呛咳情况及饮用时间将患者吞咽功能分为5 级，5 s 内一次性咽下30 mL 温水且过程顺利为Ⅰ级记0 分；至少分2 次在5～10 s 时间内咽下温水且未见呛咳为Ⅱ级记2 分；Ⅲ级指在5～10 s 内一次性将温水咽下但有呛咳为Ⅲ级记4 分；至少分2 次在5～10 s 内时间内咽下温水且有呛咳为Ⅳ级记6 分；10 s 时间内分数次咽下30 mL 温且有呛咳为Ⅴ级记8 分，评分越低表明吞咽功能越好。SSA 分为3 部分，总分46分，评分越低表明吞咽功能越好：①临床检查，包括意识水平、头部与躯干控制、喉功能、呼吸功能、软腭运动调节、双唇闭合程度、主动咳嗽及咽反射功能，8～23 分；②观察患者吞咽5 mL 水情况，重复3次，包括喉运动、吞咽后喉功能、口角流水、吞咽时喘鸣、重复吞咽等，5～11 分；③如以上检查无异常表现，则增加吞咽水量至60 mL，观察患者能够饮完及时间、有无误吸、吞咽时喘鸣或咳嗽、吞咽后喉功能，5～12 分。 VFSS 采 用X 线 模 拟 定 位 机（LX-40A，Toshiba Medical Systems Corporation）对患者行侧位及正位吞咽造影成像，观察食物由口腔到咽喉的过程，记录误吸、呛咳等发生情况。以没有误吸及吞咽残留为吞咽功能正常记0 分，以无误吸有吞咽残留为轻度障碍记2 分，以无误吸有吞咽残留食物运送困难为中度障碍记4 分，以存在误吸及吞咽残留为重度障碍记6 分，评分越低表明吞咽功能越好。（2）脑血流动力学：于治疗前后检测两组大脑动脉血流最大峰值流速（VS）、平均流速（VM）、血管阻力指数（RI），使用彩色多普勒超声诊断仪（GE LOGIQ 7）检测，各指标测3 次取平均值，以双侧大脑动脉平均值作最终测定值。（3）血清学指标：于治疗前后检测两组血清脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）及胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平。均采用免疫酶联吸附法（ELISA），血样要求空腹12 h 后于次日晨间采集外周静脉血3 mL，离心分离血清于-20 ℃保存待测，检测严格按照试剂盒说明书操作，试剂盒均购自上海酶联科技生物有限公司。（4）生活质量：于治疗前后使用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）［12］评 估 两 组 生 活 质 量 。SWAL-QOL 共44 条目，分为患者负担、进食欲望、进食持续时间、食物选择、症状发生频率、恐惧、交流、社交、睡眠、劳累、心理健康共11 维度，每条目设5 级评分，依该条目感受发生频度分别记1～5 分，总分44～220 分，评分越高提示患者生活质量越好。

1.4 疗效评价根据治疗前后洼田饮水试验及VFSS 结果对疗效进行4 级评价。痊愈：吞咽障碍消失，洼田饮水试验为Ⅰ级，VFSS 为0 分；显效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验为Ⅱ级，或较治疗前提高≥2 级，VFSS≤2 分；有效：吞咽障碍有改善，洼田饮水试验较治疗前提高1 级，VFSS≤4 分；无效：吞咽障碍未见改善，洼田饮水试验＞Ⅲ级，VFSS＞4 分。临床总有效率为痊愈率、显效率、有效率之和。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 进行数据分析。计量资料均符合正态分布且方差齐，描述为±s，比较行独立样本t检验或配对t检验；计数资料描述为例（%），无序分类资料比较行χ2检验，有序分类资料比较行Z检验。均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后，观察组临床疗效明显优于对照组（Z=4.731，P=0.030），且观察组临床总有效率为92.50%，较对照组75.00%高，组间差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 吞咽功能治疗前，两组洼田饮水试验、SSA、VFSS 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组洼田饮水试验、SSA、VFSS 评分均明显降低（P＜0.05），且观察组与对照组比较上述三种吞咽功能评分均更低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组洼田饮水试验、SSA、VFSS 评分比较（分,±s）

表3 两组洼田饮水试验、SSA、VFSS 评分比较（分,±s）

与同组治疗前相比，*P＜0.05

组别观察组（n=40）对照组（n=40）洼田饮水试验治疗前5.54±1.62 5.43±1.69 0.297 0.767 SSA VFSS治疗后1.75±0.36*2.32±0.51*5.774＜0.001 t P治疗后2.38±0.71*3.05±0.96*3.548 0.001治疗前37.19±2.47 37.07±2.39 0.221 0.825治疗后20.45±2.12*23.43±3.04*5.085＜0.001治疗前4.83±0.96 4.79±1.05 0.177 0.859

2.3 脑血流动力学治疗前，两组大脑动脉血流VS、VM、RI 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组VS、VM 明显升高，RI 明显降低（P＜0.05），且观察组较对照组VS、VM、RI 改变程度更大（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后脑血流动力学参数比较（±s）

表4 两组治疗前后脑血流动力学参数比较（±s）

与同组治疗前相比，*P＜0.05

组别RI VM（cm/s）治疗前27.25±3.87 27.86±4.10 0.684 0.495 VS（cm/s）治疗前35.82±4.63 36.11±4.55 0.282 0.778治疗后69.06±5.72*72.24±5.95*2.436 0.017观察组（n=40）对照组（n=40）t P治疗后46.75±5.13*43.14±4.96*3.199 0.002治疗后33.79±4.36*31.07±4.41*2.774 0.007治疗前81.14±6.75 80.43±7.14 0.457 0.648

2.4 血清学指标治疗前，两组血清BDNF、NGF、IGF-1 水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组血清BDNF、NGF、IGF-1水平均明显升高（P＜0.05），且观察组上述三种血清指标水平均较对照组更高（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后血清BDNF、NGF、IGF-1 水平比较（±s）

表5 两组治疗前后血清BDNF、NGF、IGF-1 水平比较（±s）

与同组治疗前相比，*P＜0.05

组别BDNF（pg/mL）治疗前18.34±4.29 18.47±4.41 0.133 0.894观察组（n=40）对照组（n=40）NGF（pg/mL）治疗前23.37±5.31 23.51±5.46 0.116 0.907 IGF-1（ng/mL）治疗前91.37±11.21 92.85±12.36 0.560 0.576治疗后146.33±12.26*136.49±13.43*3.422 0.001 t P治疗后25.86±4.13*23.24±4.22*2.806 0.006治疗后28.35±4.36*26.12±4.17*2.337 0.022

2.5 生活质量治疗前，观察组和对照组SWAL-QOL 评 分 分 别 为（134.69±15.26）、（135.97±16.35）分，组间比较差异无统计学意义（t=0.361，P=0.718）。治疗后，观察组和对照组SWAL-QOL 评 分 分 别 为（182.55±13.62）、（174.68±14.26）分，均 较 治 疗 前 明 显 升 高（t=14.798，11.284，均P＜0.001），且 观 察 组SWAL-QOL 评分较对照组显著更高（t=2.524，P=0.013）。

3 讨论

脑卒中后吞咽功能障碍为卒中后常见后遗症，属神经性吞咽障碍，发生率达37%～78%［13］，可引起营养不良、肺部感染等并发症，增加脑卒中复发、病死风险［14］。吞咽功能障碍发病时间越短，预后越好［15］，故采取有效治疗方案尽早促进脑卒中患者吞咽功能恢复具临床意义。脑卒中后吞咽障碍发病因脑、舌咽及附属结构间出现神经损伤，进而影响吞咽相关肌肉协调性［16］。

中医认为，脑卒中后吞咽障碍属“舌謇”、“喉痹”、“暗痱”等范畴，病位在脑，同时涉及肝、脾、肾等脏器。脑卒中患者由于年老体弱，肝肾阴虚，精气不足，又因风痰外邪入侵导致机体肝肾失调，元神失用，气血不足以濡养口、舌诸窍，颈部经筋受累而力量减弱，遂产生吞咽障碍，表现为舌、咽、喉功能失调［17］。故应行醒脑开窍、益肾生髓、通经活络利舌之中医治法。针刺可通经活络，本研究选取风池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津、玉液等颈部穴位，针刺可疏达阳气、醒脑开窍、通络利咽。现代医学研究认为，风池、廉泉、旁廉泉等穴均与舌咽神经、迷走神经相关，针刺之可改善局部血液循环、刺激中枢神经系统吞咽反射的重建与恢复，可通咽利喉、醒脑开窍，促进吞咽动作协调［18］；针刺金津、玉液两穴可化瘀通络，减轻咽部肌肉麻痹［19］。本研究发现，治疗后观察组较对照组临床总有效率明显更高，洼田饮水试验、SSA、VFSS 评分均明显更低，表明项丛刺疗法联合吞咽康复训练可有效增强脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能，临床疗效显著。

脑卒中后吞咽障碍与脑血流微循环、脑神经元功能密切相关［20］。BDNF 与NGF 均具有脑神经营养作用，当脑组织处于缺血缺氧状态时，可保护神经细胞、修复损伤神经组织、促进神经细胞生长［21］。IGF-1 又称促生长因子，作用广泛，可促进神经细胞增值分化，当脑神经皮质神经元缺血缺氧时发挥凋亡保护作用［22］。本研究发现，治疗后观察组较对照组脑血流动力学参数VS、VM、RI 改善程度均更显著，且血清BDNF、NGF、IGF-1 水平均更高，表明项丛刺疗法联合吞咽康复训练可改善脑卒中患者脑血流微循环，上调神经因子水平，从而增强疗效。另外，本研究观察组治疗后SWAL-QOL 评分明显高于对照组，表明项丛刺疗法联合吞咽康复训练可明显提高脑卒中吞咽障碍患者生活质量。

综上所述，项丛刺疗法联合吞咽康复训练可有效增强脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能，改善脑血流微循环，上调血清BDNF、NGF、IGF-1 水平，从而提高患者生活质量。