18F-FDG PET/CT 在妊娠滋养细胞肿瘤中的应用价值

李雪蓉 谢新立 何 勇 冯洪燕 周 莹 卜丽红

1武汉大学人民医院PET 中心暨分子影像中心 湖北 武汉 430060；2郑州大学第一附属医院核医学科 河南 郑州 450052；3武汉大学中南医院核医学科 湖北 武汉 430071

妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）主要包括侵蚀性葡萄胎（invasion mole，IM）、绒毛膜癌（choriocarcinoma，CC）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）及上皮性滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor,ETT）［1］。GTN 起源于胎盘绒毛滋养细胞，其好发于20～40 岁的育龄期妇女，常表现为持续不规则阴道流血或葡萄胎排空后4～6 周子宫仍未恢复到正常大小；由于肿瘤分泌各种激素，可出现乳房增大、乳头乳晕着色，甚至有初乳样分泌等临床症状，GTN 诊断主要依靠于临床病史及绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的升高或是依靠刮宫后的组织学诊断［2］。

GTN 为世界范围内临床上治愈率最高的恶性肿瘤之一，研究显示只要及时做出正确诊断，初始化疗方案合理规范，其治愈率可接近100%［3］。但是GTN 是一种侵袭性高并且发展迅速的肿瘤，其主要通过血行转移，最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝、脑等部位，除了常见实质脏器的转移，还可转移到颈部、淋巴结和皮肤等部位［4，5］。所以，GTN 早期症状可能并不明显，且可由于转移灶表现出非妇科疾病的首发临床症状，如因肺转移而出现咯血、因脑转移出现不明原因的脑出血，甚至因泪腺转移而引起视力损害和眼眶肿胀以及因小肠转移引起腹痛和小肠穿孔为其临床表现等［6-8］，这样就很容易造成误诊。而影像对于检测GTN 转移部位、准确分期及治疗评估起着关键作用，虽然临床上可以通过超声检测子宫肌壁有无异常回声来提示有无恶变，但它在鉴别GTN 病变浸润范围，评估疗效及疾病转归方面受到一定限制。而MRI 在GTN 诊断和子宫肌层浸润方面较其他影像学方法有明显优势，可以很好地显示子宫的解剖分层，但仅靠MRI 难以做出综合评价，如对于非常规转移灶的判断等，另外CT 也只能检测到40% 的隐匿病灶［9，10］。上述传统影像学检查是基于疾病的解剖学变化，而PET/CT 成像是一种相对无创的功能成像技术，可以提供肿瘤组织的代谢信息，有助于识别早期局部区域和远处肿瘤转移，评估治疗效果，然后调整治疗方案，有助于准确评估病情。而本文旨在探讨18F-FDG PET/CT 在GTN 中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016 年7 月1 日—2019 年7月1 日行18F-FDG PET/CT 检查并且获得其书面知情同意GTN 患者22 例（其年龄范围为18～53 岁）。育龄期女性患者行18F-FDG PET/CT 检查，时间均为月经来潮前1 周或者月经后1 周以除外附件及宫腔内生理性摄取。纳入标准：（1）接受18F-FDG PET/CT 检查的患者；（2）可以通过病史及血β-HCG 的升高或是依靠组织学诊断为GTN。病例排除标准：（1）合并有其他恶性肿瘤病史；（2）临床病例资料不完整；（3）患者主动要求退出本研究。

1.2 显像方法及图像分析仪器为德国Siemens公司的Biography TruePoint 64（52 环）PET/CT。注射18F-FDG 前空腹6 h 以上，有糖尿病病史患者应将血糖水平控制在11.0 mmol/L 以内，非糖尿病患者血糖水平需控制在7.0 mmol/L 以内。在患者安静、平卧状态下按2.96～7.77 MBq/kg 静脉注射18F-FDG 后静息40～60 min，采集前嘱患者饮水1 000 mL 左右，并于扫描前排空膀胱。PET 图像行衰减校正及迭代法重建，得到冠状、矢状、横断面CT、PET 及PET/CT 融合图像。由两位有经验的核医学科医师共同阅片，对病灶代谢异常区勾画感兴趣区（region of interest，ROI），获得SUVmax，通过PET/CT 图像进行诊断及评估。

2 结果

2.118F-FDG PET/CT 在GTN 诊断及分期方面的应用18F-FDG PET/CT 检查显示5 例患者病变特征（表1），其18F-FDG PET/CT 病灶代谢及β-HCG异常升高，两者一致。鉴于GTN 治疗方案根据FIGO 分期和预后评分系统而制定，而这类肿瘤受有无转移、转移部位及转移灶数量等不同因素的影响，其治疗方案及预后都不同。如图1，18F-FDG PET/CT 不仅可以诊断原发灶，还可以发现其余的转移灶。所以，根据其检查结果可以对患者进行了FIGO 分期及FIGO 预后评分（表1），以指导后期治疗方案的制定。再如图2，患者在接受8 个周期化疗后再次予以18F-FDG PET/CT 评估疗效，虽然子宫和骨骼的代谢活动受到抑制，但大脑左侧顶叶结节和肺结节代谢仍然活跃，随后根据PET/CT 检查再次调整化疗方案，患者在化疗后，予以5 次局部脑放疗，头痛有所缓解。

表1 5 例妊娠滋养细胞肿瘤初诊患者一般临床特征及病变情况

图1 滋养细胞肿瘤患者(女，44 岁)的18F-FDG PET/CT显像图、实体图及病理图

图2 滋养细胞肿瘤患者(女，48 岁)治疗前后18F-FDG PET/CT 显像图对比

2.218F-FDG PET/CT 在滋养细胞肿瘤评价治疗反应及复发监测的应用接受18F-FDG PET/CT检查并进行治疗的GTN 患者共17 例（表2）。根据18F-FDG PET/CT 的检测结果显示接受治疗后9例患者病灶活性尚存，8 例患者病灶活性受抑，结合PET/CT 显像结果及时调整化疗方案。

根据GTN 患者18F-FDG PET/CT 检查结果、治疗方案的变化及随访（表3），得出17 名患者中有13 名（76%）制定了正确的治疗计划。另外，有24%的患者改变了他们原来的治疗计划，重新制定了更加准确的治疗方案。如病例4（表2）因“绝经60 d，阴道流血”进行了清宫，术后每周复查β-HCG，但随访β-HCG 不降反升，由于β-HCG 仍升高，给予9 次VCM 方案化疗，后行18F-FDG PET/CT 检查示子宫腔内、双肺部分结节及左侧胸膜仍代谢活跃，考虑该化疗方案疗效不显著，遂重新更改化疗方案，给予EMA-CO 方案化疗，经4 次化疗后血β-HCG 值较前下降，患者病情得以缓解及改善。

表2 18F-FDG PET/CT 在评估滋养细胞肿瘤疗效中的应用

表3 18F-FDG PET/CT 对17 例GTN 患者治疗方案的影响

3 讨论

目前GTN 的治疗方案是根据FIGO 分期与评分、是否有生育需求、年龄和经济情况等多因素而实施个体化治疗［11］。如FIGO 评分为0～6 分风险较低的患者可以首先进行单药化疗，而FIGO 得分≥7 且患有高危疾病的患者，需要从一开始就可以使用联合剂化疗［12］。据文献显示，FIGO 分期Ⅱ期中的附件及宫旁的转移灶由于妇科相关检查缺乏特异性及灵敏度而容易漏诊或误诊［13］，同时临床上对不同可疑转移灶进行病理确诊困难，所以临床上通常看到阴道转移才诊断为Ⅱ期，这样部分病灶尚未完全累及阴道的Ⅱ期患者误诊成了Ⅰ期；另外，Ⅲ期患者中的肺转移主要根据胸部CT 检出，但随着影像技术的发展，CT 分辨率逐步提高，肺部结节检出率增加，但其中很多肺结节却很难由病理确诊，所以，也有部分患者被过度地诊断为Ⅲ期。而PET/CT 可以区分CT 检查中假阳性病变，然后定位真正的转移灶进行相应的治疗（如图1），从而实现个体化精准治疗。

18F-FDG PET/CT 不仅可以进行患者的诊断及分期，还可进行疗效评估以及检测隐匿的化学耐药性病变（如图2），从而对复发或病情进展患者重新制定更为精确的治疗方案。虽然β-HCG 作为临床上诊断GTN 的肿瘤标志物，其以β-HCG 水平的测定（β-HCG＜3.1 U/L 为正常值）为主要诊断依据，病程中患者β-HCG 水平随着病程时间延长逐渐上升，有的甚至达100 000 U/L 以上，但这并不表示可以及时诊断复发或转移的部位，多达30%的Ⅲ期GTN 患者在完成化疗后虽然血β-HCG 水平正常化，但是影像学上却发现持续的肺部转移性病变，这再次说明化疗后仅靠检测血β-HCG 值可能是不准确的［14］。即β-HCG 滴度升高表明仅存在GTN 可能，但不能精确定位与分期，以及难以对治疗疗效进行准确判断。此外，不能排除低水平β-HCG 的GTN 患者发生复发或转移的可能性，例如曾有文献报道持续低水平β-HCG 的GTN 患者出现肺转移病灶［15］。另外，复发的患者或初次化疗疗效不佳的患者预后较差，而临床上每轮治疗后β-HCG 至少降20%～25%才认为治疗有效，所以，尽管GTN 对化疗疗效反应可能较好，但是由于血β-HCG 值在检测时间内没有及时降低，频繁更改化疗方案，使患者有可能发展为化疗耐药性并最终死亡，所以鉴别那些化疗疗效不佳的耐药性病灶对于患者预后十分关键。如表3 所示，正是在PET/CT 结果的指导下，及时制定更有效的化疗方案，使患者病情得到缓解。有研究表明，PET/CT 不仅有助于评估异常部位的转移或区分坏死和/或出血组织继发的淋巴结和转移性淋巴结，而且在化疗耐药或复发的情况下，尤其是PSTT 或ETT 患者，PET/CT 成像可以精确地检测化疗耐药患者孤立的转移部位以便指导手术干预，而辅助性手术治疗方案对化疗耐药的患者，特别是对于某些孤立病灶的患者，如对于孤立的子宫或肺等病灶具有较好针对性，可取得良好的治疗效果［4，16］。所以，PET/CT 在确定耐药性病灶后，对这部分患者进行及时干预，可减轻患者痛苦，甚至提供更多治愈的机会。

以往的研究表明，F-FDG PET/CT 对于GTN在鉴别常规影像学检查中无法确定病变性质方面提供了更多信息，如可切除转移灶的精确定位［17］。而本研究也显示了PET/CT 在评估GTN 复发和化学耐药性方面的作用，它可能及早发现代谢活跃的肿瘤病变部位。所以，使用18F-FDG PET/CT 不仅可以确定肿瘤和转移灶、明确GTN 患者的临床分期和预后评分，PET/CT 还有助于明确化疗疗效，确定患者病灶的活性，这对制定或调整更为合理的化疗方案至关重要，避免对化疗无反应的患者由于缺乏清晰性化疗方案而进行过度化疗，进而引发严重并发症及耐药性，如病例3 及病例5（表2）的18F-FDG PET/CT 检查均显示病灶活性受抑，但是β-HCG 仍然较高，这2 例患者的后续治疗方案的选择是根据PET/CT 检查结果及时进行调整，以免患者过度化疗。

综上所述，虽然目前关于18F-FDG PET/CT 在GTN 的应用的文献报道并不多，并且迄今为止国内外文献中对于GTN 的研究仅限于病例报告和较少案例系列，而在本研究中病例数量相对过往研究报道病例较多，虽具有一定局限性，但初步研究表明18F-FDG PET/CT 有助于识别化疗后持续存在高水平β-HCG 患者原发和/或转移性疾病的部位，在指导GTN 患者的治疗方案的制定、评估治疗反应和监测复发或残留的肿瘤组织中具有一定的价值，其中化疗耐药患者治疗后进行PET/CT 比常规检查更有用，可以确定耐药部位，指导患者后续治疗方案的制定。18F-FDG PET/CT 可能成为在常规成像技术诊断模糊的情况下用作解决问题的技术手段。但是为了确定PET/CT 在GTN 患者中的更多潜在作用，还需积累更多的样本量，以便对其进行更加深入的探讨。