改良Manchester手术联合骶棘韧带悬吊术治疗合并宫颈延长的年轻中盆腔缺陷脱垂患者的疗效评价*

徐 臻，王 倩，王武亮，王 璐，陈志龙，王习亮，贾晴晴

(郑州大学第二附属医院妇科，郑州 450014)

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是常见的盆底功能障碍性疾病，通常盆底多个部位缺陷同时存在，手术治疗方式很多，组合术式是常用的手术方法[1-2]。对于年轻的POP患者，在保留子宫和性功能改善方面有着更高的要求，因此，选择合适的术式尤为重要。本文通过回顾分析行改良Manchester手术联合骶棘韧带悬吊术(sacrospinous ligament fixation，SSLF)的47例POP患者的临床资料，探讨保留子宫的改良Manchester手术联合骶棘韧带悬吊术治疗以中盆腔缺陷为主的年轻中、重度脱垂患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2014年1月～2021年1月于郑州大学第二附属医院妇科行改良Manchester手术联合骶棘韧带悬吊术(sacrospinous ligament fixation，SSLF)并完成系统随访的47例以中盆腔缺陷为主同时合并宫颈延长、盆腔器官脱垂定量分度(pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q)Ⅱ～Ⅲ度年轻POP患者的临床资料。47例患者平均年龄(40.3±3.1)岁(31～46岁)，孕次(3.5±1.7)次，产次(1.8±0.4)次，体质量指数(body mass index,BMI)(23.0±2.5)kg/m2(19.9～28.2kg/m2)。患者均未绝经，POP-Q分期为子宫脱垂Ⅱ度14例，Ⅲ度33例，阴道前壁膨出I度19例，Ⅱ度28例，阴道后壁膨出Ⅰ度18例，Ⅱ度29例。压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)通过咳嗽压力试验、1h尿垫试验和尿动力学检查确诊，根据Ingelmann-Sundberg scale分级：轻度17例，中度3例。纳入标准：症状性子宫脱垂POP-Q Ⅱ度及以上伴子宫颈延长(C≥0)，且要求保留子宫的患者；术前排除子宫颈及子宫内膜病变。因Manchester手术可能造成宫颈机能不全、流产，故有再生育要求者也为排除标准。

1.2 手术方法 采用腰麻或全身麻醉。患者取膀胱截石位，先判断拟切除宫颈的长度，于阴道穹窿黏膜下多点注射垂体后叶素稀释液20～40mL(生理盐水100mL+垂体后叶素6u)，环形切开阴道穹窿黏膜1周，钝锐性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，暴露两侧主韧带，紧贴宫颈钳夹主韧带，切断，0号不可吸收缝线缝扎断端并留线。截除宫颈，将主韧带断端缝线放置于阴道直肠间隙。2-0可吸收线环形锁边缝合阴道黏膜及残余宫颈1周将其包埋使残余宫颈成形。沿阴道后壁正中切开阴道黏膜层，分离阴道直肠间隙并寻找预留的主韧带断端缝线，钝性分离阴道顶端右侧腹膜间隙，找到右侧坐骨棘，向其背侧中间触诊右侧骶棘韧带，将右侧主韧带断端的0号丝线缝合于右侧骶棘韧带上缘下方0.5cm(距右侧坐骨棘约2.5cm处)，同法处理左侧。收紧缝线并打结使子宫复位。2-0可吸收缝线纵向锁边缝合阴道后壁黏膜。肛诊确认直肠有无损伤及狭窄。术中对合并阴道前后壁膨出、会阴或肛提肌裂伤、SUI中度的患者同时行尿道中段无张力悬吊术。

图1 改良Manchester手术联合骶棘韧带悬吊术

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素48h，留置尿管24～48h，嘱患者保持外阴清洁，3个月内避免性生活、提重物(≥5kg)和重体力劳动，避免慢性咳嗽、便秘等情况的发生。

1.4 疗效评价 手术成功标准：POP-Q分期≤Ⅰ度。术后3、6、12、24个月进行门诊随访，随访时间11～58个月。所有患者门诊随访时均需记录POP-Q各指示点位置，大小便、术后疼痛、宫颈创面愈合情况。术后6个月、12个月、24个月填写盆底不适调查表简表(Pelvic Floor Distress Inventory-short Form 20，PFDI-20)[3]、盆底功能影响问卷简易表(Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form，PFIQ-7)[4]评价患者症状及生命质量改善情况，患者整体印象改善评分量表(Patient Global Impression of Improvement，PGI-I)[5]。使用盆腔脏器脱垂/尿失禁性生活问卷(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire，PISQ-12)[6]评估性生活质量。客观治愈标准：POP-Q分期<Ⅱ度;客观复发标准：POP-Q分期≥Ⅱ度[7]。

2 结 果

2.1 一般评价指标 47例患者均成功完成保留子宫的改良Manchester手术联合骶棘韧带悬吊术及其他POP相关术式(术中同时行阴道前壁修补术16例，后壁修补术20例，会阴修补术9例，经闭孔尿道中段无张力悬吊术3例)。手术时间(85.6±22.8)min，出血量(44.4±26.0)mL，留置尿管平均时间2.3d(1～5d)，术后住院时间(3.2±2.3)d。无一例发生术后病率或膀胱、输尿管及直肠损伤，无一例输血，术后5例行阴道前壁修补术的患者出现短暂性尿潴留，经再次留置尿管3d后自主排尿顺利。术后1例患者出现右侧臀部疼痛，坐位受限，经保守治疗后于术后3个月疼痛缓解。

2.2 客观疗效评价 47例患者中位随访时间24个月(11～58个月)，POP-Q各指示点的位置Aa、Ba、Ap、Bp、C、D、TVL与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。47例患者手术均获得成功，无一例复发。

2.3 主观疗效评价 截至随访，47例患者PGI-I评分5分40例，4分7例，总体满意率100%(47/47)。手术前后PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明患者术后生活质量均有明显改善。术后6个月、1年、2年，上述三项问卷评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 手术前后PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12评分比较(分)

3 讨 论

随着盆底重建外科的发展，重建手术更多地遵循Delancey提出的“三水平”支持理论和腔室理论。多项研究证明，保留子宫的POP术式并不劣于甚至更优于切除子宫的手术，这也使得近些年来保留子宫的POP手术逐渐增加[8-9]。对于年轻的性活跃期女性，不仅要求保留子宫，还要求通过手术改善性功能。经阴道植入网片手术因存在网片暴露、侵蚀和疼痛等并发症的风险，对于年轻患者需慎重选择[10]，而自体组织修复手术在POP手术中的作用得到越来越多的重视。

目前保留子宫的自体组织修补术有SSLF、宫骶韧带悬吊术及Manchester手术等。Manchester手术最早由Donald于1908年在英国施行，后来经由Fothergill改良，是一种经典的保留子宫的POP手术方法。经典术式主要包括宫颈部分切除和主韧带缩短两个方面，是基于第二水平的重建。单一的Manchester手术术后复发率为7.8%～18%[9,11]，若同时合并阴道前后壁的Ⅱ度以上脱垂，单纯行Manchester手术可能增加复发的几率。基于这个问题，我们尝试将Manchester手术与顶端悬吊的术式联合实施从而加强“第一水平”的支持。

SSLF是一种治疗中盆腔脏器脱垂的加强顶端支持的经典术式，因骶棘韧带拉力极强，是盆底手术悬吊的非常好的锚定点。近年来，通过对骶棘韧带区域解剖的进一步认识，证实了SSLF的安全性和可行性[12]。SSLF具有手术时间短、损伤小,不改变盆底解剖结构及功能等优点，但该术式由于其将阴道轴过度拉向后方，可能增加阴道前壁膨出复发的风险。Lin等[13]对行SSLF的患者术后随访5年，结果发现宫颈延长和Ⅲ度脱垂是复发的危险因素。

结合两种术式各自的特点和存在的问题，对一些要求保留子宫的年轻POP患者，行改良Manchester手术联合SSLF，主要以中盆腔缺陷为主的、合并宫颈延长、症状性POP-Q≥Ⅱ度的患者为手术适应证。所谓“改良Manchester手术”，是不再将主韧带断端缝线在宫颈残端前方缝合，而是作为两侧骶棘韧带的悬吊缝线。因此，在使用不可吸收缝线缝合主韧带时，缝合的进针点需更靠近宫颈，或将主韧带断端与残端宫颈同侧侧方缝合固定后缝线备用。对于合并阴道前壁脱垂≤Ⅱ度的患者，根据术中情况，必要时行基于耻骨宫颈筋膜加固的阴道前壁自体组织修补术[14]。单侧骶棘韧带悬吊可能造成阴道轴向偏向一侧，本研究中均实施双侧SSLF，避免了阴道轴向偏斜的问题。通过手术的改进，近、中期随访47例患者术后无一例复发。

有关宫颈延长的判断标准,目前尚无定论。2012年，DeLancey教授团队[15]就曾开展一项利用MRI对POP患者的宫颈长度进行测量的研究，结果表明约40%的POP患者合并宫颈延长，POP患者宫颈长度平均比正常人群延长约8.6mm，宫颈延长的影响因素是POP-Q分期中的C点位置、BMI和绝经状态，而非C点到D点的距离。但Park等[16]研究认为，POP-Q分期中C≥0和D点≤-4，以C点到D点的绝对值≥5cm定义为真性宫颈延长的标准。本研究中，患者POP-Q分期C点均≥0，C点到D点的平均距离为4.8cm，对宫颈延长的判断是通过C点≥0，并结合医生的临床经验性诊断。因此，对于中国人群宫颈延长的标准可能还需更大样本量以及结合POP-Q分期、影像学检查等客观指标进行综合判断。

研究表明，保留子宫的SSLF和经典的Manchester手术术后分别有43%和51.6%的患者性功能得到改善[17-18]。本研究中，同时实施阴道前壁修补术16例，后壁修补术20例，改变了患者原有阴道松弛的状态，PISQ-12评分与术前相比有明显升高，患者性生活满意度有显著改善。

既往Manchester手术和SSLF常见的早期并发症报道有膀胱损伤、直肠损伤、腹膜后血肿、术后尿潴留、术后臀部疼痛等，Manchester手术晚期并发症为宫颈狭窄，发生率为0.7%～11.3%[17]。本研究中，患者术后均未出现宫颈狭窄相关症状，可能与环形锁边缝合的方法有关，其优点为：不留死腔、止血严密，残留宫颈包埋成形更加理想。此外，术后积极预防感染亦是减少宫颈狭窄的重要措施。本研究中，有1例术后短期出现右侧臀部疼痛，坐位受限，考虑与右侧悬吊位点缝合略深有关，经药物保守治疗及局部理疗后缓解，后续通过技术改进，未再出现上述并发症。

综上，改良Manchester手术联合SSLF，是一种在“三水平”理论和“三腔室”理论基础上进行改进后的手术方式，两种术式的联合不仅能弥补单一术式各自的缺陷，而且利用自身组织修补不仅方法简单、微创、并发症少，而且主、客观治愈率高，对于以中盆腔缺陷为主、合并有宫颈延长的年轻中、重度POP患者是一种保留子宫的较好术式。但本研究样本量小，远期疗效还需进一步观察。