孕早期血小板抗体检测对新生儿免疫性血小板减少性紫癜的预测作用

梁晓娜，张万芳

(登封市妇幼保健院 儿科，河南 登封452470)

免疫性血小板减少性紫癜是新生儿中严重且多发的一类血液系统疾病，发病率为0.05%-0.15%，占重症新生儿中的20%-40%[1]。该病发生的主要机制是由于母体血小板与与胎儿的父源血小板的血型抗原匹配，从而刺激母体产生特异性免疫球蛋白G(IgG)经胎盘进入胎儿体内，使其血小板受到破坏，是引发早期流产的重要原因[2]。而在由免疫性血小板减少性紫癜引发早期流产史的孕妇中，第二胎血小板抗体靶向抗原阳性胎儿的发病率接近100%[3]，而活产新生儿则在出生时伴随全身散布的大量瘀点瘀斑，并可能出现出现脑水肿、内脏或中枢神经系统出血，最终导致夭折。因此，如何能够通过血小板抗体监测对有早期流产史的孕妇这一高危人群进行早期筛查，从而对其流产原因进行判断分析，将有助于及时规避免疫性血小板减少性紫癜所造成的不良预后，实现优生优育[4]。然而我国目前对此病重视不足，存在有少量病例报道及小样本研究，一部分医疗机构甚至不具备相应的实验诊断条件[5]。因此，为进一步了解血小板抗体与免疫性血小板减少性紫癜引发的早期流产之间的相关性，并分析探讨更加准确的筛查手段，本研究纳入了128例孕妇进行对比分析，并进行了抗体检测和效价分析，旨在为临床诊治提供可靠依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2017年9月-2020年6月于登封市妇幼保健院接受产检并分娩的孕妇作为研究对象。其中有明确早期流产史的孕妇共68例为观察组，年龄23-38岁，平均(28.13±4.17)岁；另随机选取无早期流产史的健康孕妇共60例为对照组，年龄23-39岁，平均(29.53±5.02)岁。两组间年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关规定，并通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)均有明确流产史，但既往未接受相关检查；(2)入组时红细胞抗体检查为阴性；(3)Ig抗-A、Ig抗-B效价<1∶64；(4)临床资料完整，且签署知情同意书。排除标准：(1)既往有输血史；(2)合并严重的心、肝、肾等脏器功能异常；(3)合并其他妊娠并发症。

1.3 方法及观察指标

血小板表面抗体采用流式细胞仪进行检测，仪器为库尔特Cytomics FC 500流式细胞仪(美国，贝克曼公司)；血小板膜糖蛋白特异性自身抗体采用ELISA酶联免疫吸附法进行检测，试剂盒为PAKAUTO血小板自身抗体检测试剂盒(美国，GIT公司)；血小板抗体效价采用固相凝集法血小板抗体检测试剂盒(长春，博德生物技术公司)；新生儿通过临床表现及实验室检查进行诊断，对观察组孕妇血小板抗体情况和新生儿发病情况进行综合分析。

1.4 诊断标准免疫性血小板减少性紫癜指新生儿出生时黏膜皮肤出现瘀斑、瘀点，或合并有多部位出血，24 h内查血常规PLT<150×109/L，发生严重的血小板减少，并排除其他引起血小板减少的原因，输注血小板后血小板数量不提高[6]。

2 结果

2.1 2组孕妇所产婴儿的疾病发生率比较观察组孕妇所产婴儿新生儿免疫性血小板减少性紫癜的发生率为41.18%(28/68)，对照组孕妇所产婴儿新生儿免疫性血小板减少性紫癜的发生率为6.67%(4/60)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组孕妇所产婴儿的疾病发生率比较(例/%)

2.2 观察组孕妇血小板相关抗体检测结果在观察组中，孕早期孕妇血小板膜糖蛋白特异性自身抗体的灵敏度为64.29%(18/28)，低于血小板表面抗体的71.43%(20/28)；而在血小板膜糖蛋白特异性自身抗体的特异性为97.5%(39/40)，明显高于血小板表面抗体的52.5%(21/40)，见表2。

表2 观察组孕妇2种血小板抗体检出情况(例)

2.3 血小板抗体效价水平的预测价值ROC曲线结果显示，利用抗体效价预测新生儿免疫性血小板减少性紫癜的发生时，AUC为0.813，最佳截断点为1∶32，诊断准确度较好，表明当受检者血小板抗体效价为1∶32时具有较高的预测价值，此时灵敏度为72.39%，特异性为82.36%，见图1。

图1 血小板抗体效价水平预测新生儿免疫性血小板减少性紫癜发病的ROC曲线

3 讨论

在新生儿期，免疫性血小板减少性紫癜是仅次与溶血性贫血后的第二大常见血液病，通常预后不良，病死率高。一项多中心调查研究显示，在活产新生儿中由免疫性血小板减少性紫癜引起的颅内出血发生率为7.26%，其中53.49%的患儿残留严重的脑部神经后遗症，34.88%的患儿存活小于4 d，仅11.63%的患儿可以健康存活[7]，而该病的总体致死率高达13%[8]，是围生期需要重点关注并高度警惕的疾病之一。

新生儿免疫性血小板减少性紫癜与血小板抗体有关，血小板抗体一般由妊娠、输血等免疫刺激因此诱导产生，与HLA抗原和血小板特异性抗原联系紧密。输血后紫癜、血小板输注无效、免疫性血小板减少性紫癜等疾病均有血小板抗体所致的同种免疫反应有关[9]。国外有报道指出，孕妇不明原因流产或复发性流产的主要原因是母婴间由血型不匹配[10]。根据发生时间可将其分为早期流产和晚期流产，其中晚期流产一般发生在孕32周左右，此时主要的危险因素是红细胞血型抗原的不匹配。而血小板抗体由于分子量相对较小，因此可以在妊娠早期即穿透胎盘屏障进入胎儿体内，并破坏其血小板，一般在孕16个月左右就可能导致早期流产[11]。此外，同种免疫反应与妊娠次数密切相关，反复妊娠更有可能诱发血小板抗原对机体的刺激[12]。但是目前国内孕妇产检是一般不会针对性地对血小板进行相关检测，即使是有早期流产史的高危群体也没有针对性的检查，大部分都是在发生不良后果后才进行血液免疫学检查以明确诊断。因此，早期筛查、及时干预对于减少围生期死亡率或不良妊娠结局具有十分重要的意义。本研究结果表明，观察组孕妇所产婴儿新生儿免疫性血小板减少性紫癜的发生率为41.18%(28/68)，对照组孕妇所产婴儿新生儿免疫性血小板减少性紫癜的发生率为6.67%(4/60)，因此应当对于早期流产史明确的孕妇予以早期筛查和诊断。

目前临床上对血小板抗体进行检测主要有4种手段，包括酶标法、荧光法、功能性试验和及固相凝集法[13]。本研究首先孕妇的血小板膜糖蛋白特异性自身抗体和血小板表面抗体进行检测并分析，结果显示在观察组中，孕早期孕妇血小板膜糖蛋白特异性自身抗体的灵敏度为64.29%，特异性为97.5%，血小板表面抗体的灵敏度为71.43%，特异性为52.50%。既往研究显示血小板膜糖蛋白特异性自身抗体和血小板表面抗体均能够通过胎盘血液循环进入胎儿体内，不仅会抑制血小板的凝集功能，还能影响血小板的数量，因此对母体的检测结果与胎儿的患病情况有直接联系。所以有必要在妊娠期对孕妇进行相关抗体的检测，明确高危孕妇，及时对胎儿进行干预，避免新生儿发病[14]。

不过，上述两种方式存在一定局限性，首先由于试剂昂贵，导致成本过高，其次由于操作复杂，检测效率不高，而固相凝集法操作相对简便，检测时间一般小于1 h，并且成本较低，能够满足筛查的需求，并且固相凝集法能够通过将完整血小板与单克隆抗体结合并固定于反应孔中，能够降低漏检风险[15]。因此我们进一步采用固相凝集法对受检者的抗体效价进行检测并分析其预测效能，结果显示，利用抗体效价预测新生儿免疫性血小板减少性紫癜的发生时，AUC为0.813，最佳截断点为1∶32，诊断准确度较好，表明当受检者血小板抗体效价为1∶32时具有较高的预测价值，此时灵敏度为72.39%，特异性为82.36%。因此，在临床上，当血小板抗体效价超过1∶32时，就可能意味着新生儿免疫性血小板减少性紫癜风险相对较高，此时有必要进行一定早期干预，包括静脉注射免疫球蛋白联合糖皮质激素，从而降低新生儿免疫性血小板减少性紫癜所引发的颅内出血以及其他严重并发症的风险[16]。

本研究仍然存在一定局限性，主要在于纳入样本量较小，且为单中心实验，可能存在一定偏倚，未来将进一步扩大研究对象数量，并开展多中心研究以获得更加科学可信的证据。综上所述，孕早期血小板抗体检测能够有效预测新生儿出现免疫性血小板减少性紫癜的风险，采取及时有效的筛查能够有助于识别高风险人群，必要时尽早采取针对性的干预措施，从而预防新生儿免疫性血小板减少性紫癜的发生，有力保障新生儿健康。