单支架及双支架植入对急诊冠状动脉分叉病变患者血浆髓过氧化物酶水平的影响

陈 伟，伍于斌，胡玉宝，潘迪光，李 斌，陈兴财，路 华

(1.桂林市人民医院 心血管内科，广西 桂林541002；2.桂林市人民医院 检验科，广西 桂林541002)

冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支、分支部位同时或分别存在严重狭窄，冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口部位，分支血管对于该患者心脏功能有明显价值的病变。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者梗死血管相当一部分为分叉病变，急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗时大多采用单支架术式的简单策略，尽快开通主支血管，缩短PCI时间，但是术后患者心绞痛和分支闭塞等并发症的发生率较高，常常需要再次PCI治疗从而增加医疗费用。而双支架术式单次费用较高，术后发生支架内血栓和再次狭窄的几率较高，但临床应用较少[3]。PCI术后仍存在较高的死亡率和致残率，是否与分支的处理策略有关尚不明确，因此AMI患者分叉病变的治疗更具挑战性及复杂性。氧化应激引起的炎症反应在心血管疾病的发生发展中意义重大，在心血管疾病患者中如高敏感性C-反应蛋白、白细胞介素-6和髓过氧化物酶(Myeloperoxidase，MPO)等多种炎症标志物水平呈上升趋势。炎症标志物可能通过炎症影响血管收缩、血栓形成、新内膜生长、血管生成和组织重塑等血管内皮效应来参与缺血过程。在众多炎症标志物中，MPO参与氧化应激过程，在动脉粥样硬化形成中起病理生理作用，即使在健康人群中，高MPO水平也被认为是冠心病的危险因素并可以预测未来的心血管事件[7]。但对于MPO水平与急诊冠状动脉分叉病变PCI支架植入远期预后的关系知之甚少。本研究通过比较单支架植入和双支架植入对AMI患者分叉病变急诊PCI的疗效、不良心血管事件发生率和MPO水平的影响，探讨AMI患者分叉病变采用不同术式的临床价值和预后，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2019年5月发病在24 h内于桂林市人民医院行PCI的AMI分叉病变患者161例，采用随机数字表随机接受PCI单支架植入(单支架组81例)和PCI双支架植入(双支架组80例)。排除标准：(1)年龄≥80岁；(2)合并感染性心内膜炎、先天性心脏病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病；(3)合并重度肾功能不全；(4)合并结核等慢性感染性疾病或2周内患急性感染性疾病；(5)有阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛等抗血小板药物禁忌症；(6)其他恶性肿瘤。两组患者的性别、年龄、糖尿病史、高血压史、高血脂史、吸烟史、cTnI水平、心梗时间、分叉病变的靶病变部位、主支血管病变长度、分支血管病变长度、主支血管内径、分支血管内径和主支血管支架数目比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 PCI支架植入操作

所有患者术前常规顿服肠溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300-600 mg或替格瑞洛180 mg。对伴有缓慢性心律失常者，预先经股静脉或锁骨下静脉插入临时起搏电极；对严重血流动力学不稳定者行主动脉球囊反搏。两组患者均行股动脉或桡动脉穿刺，待冠状动脉造影证实并明确梗死相关血管及其病变部位后，更换指引导管至梗死相关血管进行支架植入。对于单支架组患者，仅主支植入支架，分支不植入支架，采用导丝保护、球囊扩张或不处理的方法，而双支架组患者主支及分支均植入支架，根据病变形态采用不同技术，如边支支架挤压[Crush]技术、裙裤支架[Culotte]技术、T支架技术、V支架技术等。术后按常规口服肠溶阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷150 mg/d(14天后改为75 mg/d并持续1年)或者替格瑞洛90 mg/bid并持续1年，并进行其他内科常规治疗，如应用他汀类调脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂，严格控制冠心病危险因素。手术结束后行冠脉造影显示心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)主支血流3级，残余狭窄<30%，分支血流3级，残余狭窄<50%，无明显夹层分离和血栓形成等并发症者视为介入治疗成功。

1.3 术后冠脉灌注情况采用冠脉造影血流TIMI分级评价术后冠脉灌注情况，分为4级：0级，梗死相关血管供血区心肌无造影剂染色；1级，梗死相关血管供血区心肌缓慢出现较淡的造影剂染色；2级，梗死相关血管供血区心肌迅速出现造影剂染色但排空延迟；3级，梗死相关血管供血区心肌迅速出现造影剂染色并能迅速排空。

1.4 血清MPO水平检测采集两组患者入院时、术后24 h、术后1周和术后6个月的静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清的MPO水平，操作步骤严格按照试剂盒说明书。

1.5 临床理化指标(1)记录手术成功率、PCI操作时间、成功率、X线透视时间、对比剂用量和住院天数；(2)术后即刻和术后6个月后的冠状动脉造影结果；(3)胸痛发作后6 h开始间隔2 h静脉采血测定血清CK和CK-MB的峰值；(3)PCI术后住院7天内及出院后30天复查超声心动图并测定左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVDD)和左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.6 随访定期门诊行心电图、超声和生化指标等检查以评估出院后30 d及6-12个月的主要不良心血管事件(MACEs)及因心血管疾病再次住院率，MACEs包括心绞痛发生、靶血管血运重建(Target vessel revascularization，TVR)、心源性死亡、非致死性心肌梗死和充血性心力衰竭(NYHAⅡ级以上，或LVEF<50%，或LVEDD>55 mm)的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者PCI术的相关指标比较两组的手术成功率和住院天数的差异无统计学意义(P>0.05)。单支架组的PCI操作时间、X线透视时间和对比剂用量均少于双支架组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者PCI术的相关指标比较

2.2 两组患者PCI术后冠状动脉造影结果两组术后即刻及术后6个月的主支血管TIMI 3级和主支血管残余狭窄>30%的比例差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后即刻的分支血管血流TIMI 3级和分支血管残余狭窄>50%的比例差异无统计学意义(P>0.05)，但双支架组的术后6个月分支血管血流TIMI 3级比例高于单支架组，而分支血管残余狭窄>50%的比例低于单支架组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、表4。

表3 两组患者PCI后冠脉造影血流TIMI分级[例(%)]

表4 两组患者PCI后冠脉造影血管残余狭窄情况[例(%)]

2.3 两组患者的血清MPO水平比较单支架组与双支架组患者入院时的MPO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后的MPO水平均低于入院时水平，差异有统计学意义(P<0.05)。双支架组患者术后24 h和1周的血清MPO水平低于单支架组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组术后6个月的MPO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者的血清MPO水平比较

2.4 两组患者PCI术后临床理化指标比较PCI术后1周内，双支架组患者的CK、CK-MB峰值低于单支架组，且LVDD和LVEF水平均优于单支架组，差异均有统计学意义(P<0.05) ，见表6。

表6 两组患者的心肌酶谱和超声心动图结果比较

2.5 两组患者术后6个月的MACE比较术后随访6个月，单支架组的MACEs总发生率为23.5%(19/81)，高于双支架组的8.8%(7/80)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组在再发心绞痛、主分支血管再狭窄、非致死性心肌梗死、TVR、心源性死亡和脑梗死上的差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 两组患者PCI术后6个月的MACEs比较[例(%)]

3 讨论

冠状动脉分叉病变仍然是介入心脏病学治疗的挑战。非急诊情况下冠状动脉分叉病变具有较高的风险性，治疗难度较大，处理分叉病变的理想结果是保证主支满意开通，同时使分支的残余狭窄<50%，达到TIMI血流3级，但采用简单策略还是复杂策略的治疗效果及预后会更好，仍然存有争议。因此AMI患者分叉病变的治疗更具挑战性及复杂性。既往报道其手术过程相对比较复杂，术中因分支急性闭塞而发生并发症的概率较高，术后再狭窄和血栓发生率也较高，因此对分叉病变的处理策略直接关系到患者的症状改善和预后。大多数研究发现分叉病变的患者的长期预后劣于非分叉患者，评估分叉病变对AMI患者急诊冠脉介入治疗的即刻和中长期预后的研究少见。随着药物涂层支架、边支保护、对吻球囊后扩张等器械和技术的应用，已经明显改善分叉病变的预后，但是术式的选择对介入医师仍是一种挑战[4-5]。大规模临床试验已证实AMI患者急诊PCI的临床疗效确切，分叉病变与非分叉病变的处理同样是安全有效的，冠脉主支血管的重建可明显改善患者症状，提高其生活质量和生存率，显著改善患者的近期和远期预后。既往的研究对AMI患者分叉病变的治疗坚持简单化处理的原则，多采用单支架术式，以便尽量缩短手术时间和减少造影剂用量。但临床实践中，部分AMI患者通过PCI术开通主支血管后，术后仍可能发生不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、严重心力衰竭、恶性心律失常等严重不良心脏事件，仍然存在较高的死亡率和致残率，是否与分支的处理策略有关尚不明确。当前,我国AMI的发病率呈逐年上升趋势，接受急诊PCI治疗的患者逐年增加，因此，探索不同的PCI术式和方法来治疗及评估AMI患者分叉病变的中、远期预后已成为临床医生们迫切关注的课题[6-7]。

冠状动脉粥样硬化和心肌梗塞发生的主要机制是众多和复杂的。冠状动脉疾病(CAD)患者的发病率和死亡率均较高。炎症目前被认为是冠状动脉粥样硬化的关键因素和关键特征。先前的研究已经观察到CAD患者的斑块破裂区域与炎性细胞水平的增加有关。此外，在急性心梗后死亡的患者中已经观察到弥漫的炎性细胞(包括中性粒细胞)浸润冠状动脉斑块。已知中性粒细胞/淋巴细胞比率是急性心梗不良结局的重要预测因子。促进内皮功能障碍、炎症反应和血小板聚集的因素可能导致血管功能障碍和动脉粥样硬化。血浆炎症生物标志物，如C-反应蛋白水平已显示增加和预测动脉粥样硬化血栓事件，以上表明炎症有助于心肌梗死。中性粒细胞是MPO、过氧化物酶和炎症因子的重要来源。MPO存在于动脉粥样硬化斑块中，可加重心肌缺血。MPO可促进低密度蛋白和载脂蛋白A_I的氧化，从而降低其引起胆固醇外流的能力。MPO促进内皮功能障碍和凋亡/分离，促进斑块破裂。因此，MPO可能介导冠心病患者动脉粥样硬化斑块的发展并可能增加急性冠状动脉综合征的风险。然而，目前尚不清楚血浆MPO水平是否可预测AMI患者分叉病变PCI不同支架处理策略的预后以及急诊PCI所需的治疗策略。

本研究对比了双支架植入和单支架植入的MPO变化水平，发现不管双支架还是单支架植入患者术后血清MPO水平均低于术前，说明急诊AMI患者分叉病变的血管阻塞解除后MPO水平降低，而病理状态下MPO水平升高可反映患者体内的炎症反应状态，有可能是一个敏感的观察指标。此外，PCI支架植入过程中双支架植入后血浆MPO水平降低，在术后24 h和1周尤为显著，进一步研究发现血清MPO水平升高与双支架植入较好的改善分叉病变血流灌注有关。这提示MPO可能参与支架植入对分支血流和心肌灌注的改善作用，但MPO水平降低的具体机制尚不清楚。MPO是由活化的中性粒细胞和单核细胞衍生的酶，为一种主要由中性粒细胞产生的血红素蛋白。它催化产生次氯酸、酪基自由基和活性氮自由基，参与活性氧和一氧化氮衍生氧化剂的生成从而可促进血管炎症的发生。因此，MPO促进炎症和氧化应激，并有助于内皮功能障碍、斑块形成和心肌梗死后心室重构。本文推测急诊PCI支架植入治疗分支病变过程中，复杂策略可较好的改善远期分支血流及心功能，MPO水平降低减轻炎症及氧化应激反应从而来抑制心肌凋亡来发挥保护作用，具体作用方式将是下一步工作的重点。

术后随访6个月的数据显示单支架组患者的MACEs发生率高于双支架组，且双支架组的主分支血管再狭窄亦较低，提示复杂操作即双支架植入可较好分支病变的预后，显著改善冠脉血流及心肌灌注效果。MPO是心肌梗塞及冠状动脉介入治疗类型的重要炎性介质，提示MPO可能与炎症有关，并增加冠心病的风险、严重程度。炎症促进冠心病患者心室功能障碍和心衰的发展。采用减少MPO产生的干预措施，如阿司匹林，限制AMI的发展和相关的不良结果。另外随访时间较短，不同分支病变处理策略的远期预后情况是影响临床随访结果的一个原因。