地佐辛联合不同剂量右美托咪定用于OSAHS患者经鼻清醒插管的效果比较

崔松勤，黄红芳，黄雪莲，芮骁，黄赛赛

美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）关于阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征（obstructive sleep apnea--hypopnea syndrome，OSAHS）管理指南指出，所有OSAHS 患者施行手术时的气道均应视为困难气道［1］。研究表明，纤维支气管镜引导经鼻清醒状态下气管插管（awake fiberoptic nasotracheal intubation，AFNI）可以有效避免OSAHS 患者因气管插管失败引起的并发症［2］。因 此，OSAHS 患 者 临 床 麻 醉 时 常 采 用AFNI［3］。理想的AFNI要求药物在不影响患者呼吸、循环功能的前提下取得镇静、镇痛效果。地佐辛是一种阿片受体激动-拮抗剂，0.1 mg/kg 时可减轻AFNI的插管反应，剂量过大易引起呼吸抑制和过度镇静［4］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，单独使用时其剂量过小镇静镇痛作用弱，剂量过大则易引起血压升高、心率减慢［5］。研究表明，DEX复合地佐辛用于AFNI可减少各自不良反应的发生［6］，但是地佐辛复合DEX用于OSAHS患者AFNI的效果尚无定论。本研究拟通过比较地佐辛复合不同剂量DEX 用于OSAHS 患者纤维支气管镜引导经鼻清醒气管插管时对呼吸、循环及镇静效果的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2021 年6 月于南通大学附属医院就诊的拟行AFNI 全身麻醉下手术的OSAHS 患者80 例，采用随机数字表法分为地佐辛0.1 mg/kg 组（C 组）、地佐辛0.1 mg/kg+DEX 0.5µg/kg 组（D1 组）、地佐辛0.1 mg/kg+DEX 1 µg/kg 组（D2 组）及地佐辛0.1 mg/kg+DEX 1.5 µg/kg（D3组），每组20例。纳入标准：年龄18～65岁，血压（BP）＜180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；Mallampati 气道分级Ⅲ或Ⅳ级，ASA 分级Ⅱ或Ⅲ级；心、肝、肺、肾功能未见异常，无药物过敏史，无长期服用镇静药史。排除标准：伴严重高血压、心脏疾病、长期酗酒、中枢神经系统疾病、胃食管反流、严重器官功能障碍、鼻咽部手术史及精神类疾病。4 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。

Tab.1 Comparison of basic characteristics between the four groups of patients表1 各组患者一般资料比较 （n=20）

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前监测 患者入室后常规监测心电图、心率（HR）、BP、呼吸频率（rRR）和血氧饱和度（SPO2）。局麻下行桡动脉穿刺置管测血压。将电极贴片贴至患者额颞部，连接双频谱脑电图（bispectral index，BIS）监测仪，连续监测BIS值。

1.2.2 麻醉诱导和维持 面罩吸氧，氧流量5 L/min，静脉注射戊乙奎醚0.5 mg，地塞米松10 mg。加强型气管导管（内径选择：男性7.0 mm，女性6.5 mm）和纤维支气管镜管外部充分涂敷无菌石蜡油，将气管导管套入镜管。4 组均静脉注射地佐辛0.1 mg/kg 的同时，C 组静脉泵注生理盐水0.5µg/kg，D1组、D2 组、D3 组分别静脉泵注DEX 0.5、1、1.5 µg/kg，10 min泵完。插管前5 min 2%利多卡因行鼻腔、咽喉表面麻醉，呋麻滴鼻液滴鼻。静脉给药结束后由一位技术熟练的麻醉科医师于纤维支气管镜引导下行AFNI。气管插管成功后接麻醉机，给予快速诱导机控呼吸，常规麻醉维持。若麻醉过程中发生收缩压低于基础值70%时静脉注射麻黄碱5～10 mg，收缩压高于基础值的130%时，静脉注射乌拉地尔12.5 mg；HR低于50次/min时静脉注射阿托品0.5 mg，HR高于120次/min时，静脉注射艾司洛尔0.5 mg/kg。所有患者插管时均不吸氧，以观测对自主呼吸的影响，SPO2低于0.90 时再以面罩辅助吸氧。

1.3 观测指标 （1）分别记录入室时（T0）、插管前（T1）和插管后（T2）患者的HR、平均动脉压（MAP）、SPO2及BIS 值。（2）记录T0、T1、T2时点的Ramsay 镇静评分［6］，总分6分，1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5、6分为过度镇静。（3）患者耐受度评分［6］，总分4分，分数越高表明患者对气管插管的耐受性越好。（4）术后1 d 随访患者对插管满意度评分：好，3 分；一般，2分；差，1分。（5）记录插管时间。（6）纤维支气管镜暴露声门后进行气道阻塞评分［7］，总分3分，分数越高表明气道阻塞越严重。比较各组1、2、3分的构成差异。（7）记录整个操作期间的不良反应，包括心动过缓、呼吸抑制（SPO2＜0.90）、躁动及患者对气管插管有记忆的情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较用单因素方差分析，组间多重比较用LSD-t法，重复测量资料采用重复测量方差分析。计数资料以例或例（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血流动力学指标、SPO2及BIS 值对比 时间和干预方式对HR、MAP 及BIS 有交互作用（P＜0.05），对SPO2无交互作用（P＞0.05），只有时间因素影响SPO2（P＜0.05）。与C组比较，D2、D3组在T1、T2时点的HR、MAP、BIS 值降低（P＜0.05），D1 组各时点各指标差异均无统计学意义；与D1组比较，D2组在T2时点的HR、MAP 降低，在T1、T2时点的BIS值降低（P＜0.05），而D3 组在T1、T2时点的HR、MAP 及BIS 值均降低（P＜0.05）；D2、D3 组间HR、MAP 及BIS值在T0、T1、T2时点差异均无统计学意义，见表2。

2.2 各组Ramsay 镇静评分、插管耐受度、满意度评分及插管时间比较 时间和干预方式对Ramsay 镇静评分有交互作用（P＜0.05）。C 组与D1 组、D2 组与D3 组各时间点的Ramsay 镇静评分、气管插管耐受度、插管满意度及气管插管时间差异均无统计学意 义；与C 组、D1 组 比较，D2、D3 组T1、T2时 点Ramsay镇静评分、气管插管耐受度及插管满意度增加，气管插管时间缩短（P＜0.05），见表3。

Tab.2 Comparison of hemodynamic parameters,SPO2 and BIS value between the four groups of patients表2 各组血流动力学指标、SPO2及BIS值对比 （n=20，±s）

Tab.2 Comparison of hemodynamic parameters,SPO2 and BIS value between the four groups of patients表2 各组血流动力学指标、SPO2及BIS值对比 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；HR：F组间=1.385，F时间=142.465＊＊，F交互=8.343＊＊；MAP：F组间=5.806＊＊，F时间=45.479＊＊，F交互=2.915＊；SPO2：F组间=0.336，F时间=97.853＊＊，F交互=1.760；BIS：F组间=30.830＊＊，F时间=123.527＊＊，F交互=9.680＊＊；a与C组比较，b与D1组比较，P＜0.05。

组别C组D1组D2组D3组F HR（次/min）T0 77.45±8.33 78.00±9.98 79.30±10.53 78.65±9.34 0.277 T1 74.40±10.89 70.70±8.81 68.20±8.45a 64.65±8.28ab 4.019＊T2 95.90±12.00 91.20±11.74 83.20±9.25ab 82.15±12.98ab 6.464＊＊MAP（mmHg）T0 99.95±9.43 99.30±9.61 99.15±9.64 98.20±9.44 0.115 T1 94.45±9.10 91.65±8.75 87.80±10.74a 84.60±10.48ab 3.881＊T2 107.35±11.27 101.95±11.19 93.90±10.95ab 92.30±11.66ab 7.834＊＊组别C组D1组D2组D3组F SPO2 T0 0.969±0.015 0.966±0.015 0.968±0.015 0.967±0.015 0.169 T1 0.987±0.010 0.985±0.013 0.989±0.011 0.989±0.009 0.536 T2 0.971±0.023 0.976±0.013 0.978±0.014 0.979±0.010 1.147 BIS T0 96.65±2.08 95.55±3.09 95.65±3.17 95.15±3.63 0.877 T1 93.30±2.58 91.50±3.85 86.80±2.69ab 86.05±3.15ab 25.979＊＊T2 96.45±2.26 94.80±3.33 89.65±2.37ab 89.45±2.50ab 36.351＊＊

Tab.3 Comparison of the Ramsay sedation score,intubation tolerance,satisfaction rate and intubation time between the four groups of patients表3 各组患者Ramsay镇静评分、插管耐受度、满意度评分及插管时间比较 （n=20，±s）

Tab.3 Comparison of the Ramsay sedation score,intubation tolerance,satisfaction rate and intubation time between the four groups of patients表3 各组患者Ramsay镇静评分、插管耐受度、满意度评分及插管时间比较 （n=20，±s）

＊＊P＜0.01；Ramsay：F组间=28.584＊＊，F时间=121.428＊＊，F交互=14.705＊＊；a与C组比较，b与D1组比较，P＜0.05。

组别C组D1组D2组D3组F Ramsay镇静评分（分）T0 1.65±0.05 1.55±0.51 1.50±0.51 1.55±0.51 0.309 T1 2.05±0.39 2.40±0.50 3.30±0.47ab 3.60±0.88ab 30.436＊＊T2 1.85±0.37 2.10±0.31 2.75±0.44ab 2.90±0.55ab 27.885＊＊插管耐受度（分）1.95±0.51 2.25±0.44 3.10±0.64ab 3.25±0.64ab 25.320＊＊插管满意度（分）1.85±0.49 2.05±0.69 2.80±0.41ab 2.90±0.31ab 22.868＊＊插管时间（s）73.35±5.45 69.70±6.24 63.80±6.75ab 63.35±7.03ab 11.404＊＊

2.3 各组气道阻塞评分及不良反应比较 4组患者气道阻塞评分、呼吸抑制发生率比较差异无统计学意义。与C组比较，D2、D3组躁动、对插管有记忆的发生率降低，而D3 组心动过缓发生率升高（P＜0.05）；与D1 组比较，D2、D3 组躁动、对插管有记忆发生率降低（P＜0.05），见表4。

Tab.4 Comparison of airway obstruction score and adverse reactions between the four groups of patients表4 各组气道阻塞评分及不良反应的比较［n=20，例（%）］

3 讨论

目前对于OSAHS 患者的全身麻醉临床首先推荐AFNI［3］。理想状态下的AFNI 应能维持患者血流动力学稳定、气道通畅、保持自主呼吸且患者具有良好的合作度、足够的舒适度以及对AFNI 的遗忘作用。目前，丙泊酚［8］、氯胺酮［9］、阿片类药物［7］等镇静、镇痛药物已成功应用于AFNI，但OSAHS 患者由于长期睡眠呼吸暂停，慢性缺氧、CO2蓄积，常合并心脑血管系统疾病［10］，对镇静催眠类药物耐受性极差，小剂量即可导致中枢性呼吸抑制。既往OSAHS患者常在浅全身麻醉下行气管插管，但经常诱发应激反应，严重者可引起剧烈呛咳、喉痉挛等不良反应，甚至导致插管失败［11］。地佐辛可部分激动κ 受体和µ受体，产生中枢性镇痛和镇静作用，有效抑制气管插管引起的应激反应［12］。地佐辛临床镇痛效果与吗啡相似，但呼吸抑制较轻，具有封顶效应［4］。DEX具有减少唾液分泌及镇静、镇痛作用，可降低气管插管过程中患者体动及咳嗽的发生，显现出良好的耐受性，且其对呼吸几乎无抑制［13］。地佐辛应用于AFNI剂量多为0.1 mg/kg［6］，DEX的剂量则各不相同，且不同剂量产生的呼吸抑制、心血管反应、不能耐受插管等不良反应的发生率亦不同［7-8］。

HR、MAP 水平变化反映了机体的应激反应情况。本研究结果显示，时间和干预方式对HR、MAP及BIS有交互作用，D2组在T1、T2时点HR、MAP较C组降低，且在T2时点HR、MAP较D1组降低；D3组在T1、T2时点HR、MAP 较C组、D1组降低；而C组和D1组、D2 组和D3 组间3 个时点HR、MAP 差异无统计学意义，表明0.1 mg/kg 地佐辛联合1 µg/kg DEX 即可抑制AFNI 引起的应激反应，维持血流动力学稳定。DEX 既能作用于中枢蓝斑核的α2受体，也作用于交感神经节来调节交感神经反应，这种中枢和外周双重效应使得循环血液中儿茶酚胺大量减少。研究显示，DEX 作用于脊髓后角α2受体，发挥抗伤害性感受效应，减弱了气管插管导致的伤害性刺激感受，从而维持了气管插管期间血流动力学的稳定［9］。另有研究表明，右美托咪定对血流动力学的影响受给药剂量和给药时间的影响，大剂量快速输注可引起血压升高和心率减慢，而缓慢持续输注可引起血压下降和心率减慢［5］。本研究结果亦证实，DEX 在均泵注10 min的情况下，随着剂量增加D3组心动过缓发生率比C组高。

气道阻塞评分越高表明OSAHS 患者用药后气道梗阻越严重。本研究发现，4 组患者气道阻塞评分及呼吸抑制发生率比较差异无统计学意义，提示地佐辛复合3 种剂量的DEX 后并没有增加OSAHS患者气道梗阻及呼吸抑制的风险，进一步证明DEX对呼吸几乎无抑制作用［13］。BIS 值越低、Ramsay 镇静评分越高反映药物镇静作用越强。本研究中，D2、D3 组在T1、T2时点BIS 值较C 组、D1 组低，及Ramsay 镇静评分较C 组、D1 组高，且D2、D3 组较C组、D1组患者躁动减少、插管耐受度增加、患者满意度评分增加、插管时间缩短，但C组和D1组、D2组和D3组之间上述指标差异无统计学意义，表明地佐辛复合DEX对伤害性刺激的抑制产生了相加作用，与Huang 等［14］研究结果相一致，且0.1 mg/kg 地佐辛联合1µg/kg DEX产生的镇静镇痛作用，即可使患者具有较好的合作度、舒适度，从而也缩短了插管时间。本研究中D1 组有2 例，D2 组有10 例，D3 组有11 例患者对AFNI 操作过程无记忆，表明DEX 对AFNI 具有一定的遗忘作用。相关研究亦证实，DEX 可通过激动突触前膜α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传递而起到镇痛作用［15］；DEX 通过激动突触后膜α2肾上腺素能受体，抑制交感神经活性，产生镇静、缓解焦虑及遗忘作用［16］；DEX 通过抑制交感神经支配的上呼吸道系统，可减轻气道应激反应，使患者插管时更舒适［17］。

综上所述，地佐辛0.1 mg/kg 联合DEX 1 µg/kg或1.5µg/kg均可有效地用于OSAHS患者清醒状态下AFNI，且2种方法在血流动力学、插管耐受性、患者满意度及插管时间等方面无明显差异，地佐辛0.1 mg/kg联合DEX 1µg/kg可有效降低不良反应的发生率。