总胆固醇水平对OPCAB患者发生早期心功能不全的预测价值

张海涛，韦薇，王磊，李岩，冯增斌△

随着社会人口老龄化的加剧，冠心病的发病率和死亡率呈现逐年上升趋势，给患者及其家庭带来沉重的经济负担［1］。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗晚期缺血性心脏病的重要手段。其中，非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）可以降低由体外循环操作导致的全身炎症反应以及心肌缺血再灌注损伤等相关并发症的发生率，已成为目前心脏外科常用的术式之一［2］，但仍有小部分人群术后出现早期心功能不全。研究表明，胆固醇水平升高是冠心病的危险因素，血脂联合检测有助于临床诊断冠心病以及风险预警［3］。本研究通过回顾性分析OPCAB 患者资料，探讨胆固醇水平与OPCAB术后早期发生心功能不全的关系，为临床预后评估提供有效指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016 年11 月—2021 年8 月承德医学院附属医院心脏外科收治且行择期OPCAB 患者201 例，根据是否出现术后早期心功能不全临床表现分为心功能不全组22 例和未发生心功能不全组（对照组）179 例。早期心功能不全诊断标准为术后48 h 内超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）＜0.40，伴左心室顺应性下降［4］。纳入标准：研究期间行OPCAB 择期手术的患者；术前未出现心功能不全临床表现且术前超声心动图结果显示LVEF≥0.40；无其他重要脏器损伤；临床资料完整。排除标准：术前存在肝、肾、脑等重要脏器功能不全；传染性以及感染性疾病患者；合并血液等其他系统恶性肿瘤；存在精神行为异常。

1.2 方法

1.2.1 基本资料收集 通过病案管理系统，查阅电子病历，收集临床资料，包括：性别、年龄、体质量指数（BMI）等人口学资料，移植血管数量、吸烟、心肌梗死病史、脑梗死病史、血压及术前LVEF。

1.2.2 手术方法 建立左侧桡动脉测压通路，右颈内静脉穿刺分别置入漂浮导管、中心静脉导管。气管插管、全麻成功后取胸部正中切口切开，选择乳内动脉和大隐静脉作为搭桥血管完成手术操作。手术均由同一手术及麻醉团队完成。

1.2.3 生化指标检测 采集研究对象清晨空腹外周静脉血5 mL，3 000 r/min离心20 min，用于分离血清、血浆，于-20 ℃统一保存。采用美国Beckman AU5800型全自动生化分析仪及相关配套试剂盒检测血脂及血糖水平，记录基线血糖、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。检测操作设置专业人员并按照仪器操作手册及试剂盒说明书严格执行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。OPCAB 术后早期心功能不全影响因素采用二分类Logistic 回归分析。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，判断相关指标对OPCAB 患者发生早期心功能不全的预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2 组患者年龄、性别、BMI、血糖、收缩压（SBP）、术前LVEF、移植血管数量、吸烟、心肌梗死史、脑梗死病史比例差异均无统计学意义（P＞0.05）；心功能不全组TC、TG、LDL-C水平高于对照组，HDL-C 水平低于对照组（P＜0.01）。见表1。

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups of patients表1 2组患者一般资料比较

2.2 OPCAB 术后发生早期心功能不全的影响因素分析 以是否发生术后早期心功能不全作为因变量（是=1，否=0），将表1中差异有统计学意义的指标作为自变量纳入Logistic 回归分析模型。结果显示TC水平升高是OPCAB 患者发生术后早期心功能不全的危险因素（P＜0.01），见表2。ROC 曲线分析结果显示，TC 判断OPCAB 患者发生术后早期心功能不全 的ROC 曲 线 下 面 积（AUC）为0.974（95%CI：0.954～0.994，P＜0.05），截断值为6.37 mmol/L，此时敏感度为0.955，特异度为0.922，提示当患者术前TC水平＞6.37 mmol/L 时，可能发生术后早期心功能不全。见图1。

Tab.2 Analysis of factors influencing the occurrence of early cardiac insufficiency after OPCAB表2 OPCAB术后发生早期心功能不全的影响因素分析

Fig.1 ROC curve of TC level to predict the occurrence of early postoperative cardiac insufficiency of OPCAB patients图1 TC水平预测OPCAB患者发生术后早期心功能不全的ROC曲线

3 讨论

3.1 OPCAB 的局限性 OPCAB 又称不停跳冠脉搭桥术，指在心脏保持跳动的情况下完成一定数量的血管移植［5］。该术式用于临床治疗已有30 余年，由于手术本身具有难度大、耗时久、创伤大等特点，患者发生术后心功能不全的概率较大［6］。因此，找到合适的标志物以预测该不良结局的发生，对于尽早给与临床干预、改善患者预后具有积极意义。

3.2 TC的生物学意义及当前研究现状 TC是在细胞代谢过程中发挥重要生物学作用的脂蛋白。研究表明，血脂代谢异常与妊娠期子痫［7］和脑卒中［8］的发生有关。另外，TC对肿瘤的发生进展具有“双刃剑”作用。一方面，通过直接作用或与脂筏、脂联素的间接作用，阻碍免疫细胞分化，使肿瘤细胞逃避免疫监视［9］；另一方面通过促进免疫突触形成，加强细胞毒性T 细胞对肿瘤细胞的识别杀伤［10］。此外，血脂代谢紊乱引起的氧化应激反应对血管的内、中、外膜均可造成损害，血管内皮损伤可加剧动脉粥样硬化，易诱发血管病变相关疾病。本研究通过分析201例行OPCAB患者的临床资料，发现术后发生早期心功能不全的患者群体TC 处于较高水平。Logistic 回归分析提示TC水平越高，出现早期心功能不全的可能性越大，TC 可作为OPCAB 患者术后是否出现心功能不全的预测指标。有研究表明高水平TC 可导致其在线粒体聚积，与线粒体内活性氧相互作用产生大量氧化胆固醇，该物质可导致心肌细胞发生损伤或死亡［11］。另有研究证实，高水平TC可增加心血管疾病的发病风险［12］。但是其与OPCAB 术后发生早期心功能不全之间的相关性鲜见报道。本研究中OPCAB 术后发生早期心功能不全的TC 水平截断值为6.37 mmol/L，进一步通过ROC 曲线分析发现，TC预测患者发生术后心功能不全的AUC高达0.974，具有良好的应用价值，可为临床判断OPCAB术后结局提供更准确的参考信息，用于指导临床相关干预、治疗手段的制定与开展。本研究中TC 截断值较中国国家胆固醇教育规划（CCEP）确定的TC水平正常参考值＜5.18 mmol/L 稍高，可能与开胸手术创伤性操作有关。因此，笔者推荐行OPCAB患者术前应通过改善饮食习惯，合理膳食，降低体内TC水平，并将其维持在正常范围。

3.3 本研究局限性 本研究为回顾性、单中心研究，样本量偏少，可能会对结果产生一定的影响，需要进一步更大样本量以及多中心的验证，以期为临床工作提供更多循证医学证据。

综上所述，术前基线TC水平的升高可显著增加实施OPCAB 患者术后心功能不全的发生风险。因此，在拟实施OPCAB患者中应关注患者TC的变化。