针灸联合血液灌流治疗血液透析患者不宁腿综合征的临床效果

王贤雅 邹迪 邹丽红 李慧

(1长春中医药大学附属第三临床医院，吉林 长春 130117；2长春中医药大学附属医院)

不宁腿综合征(RLS)是一种神经系统疾病，主要表现为有昼夜节律的感觉-运动障碍。该病80%～90%的症状表现为睡眠中出现周期性的肢体运动(PLMS)。具体表现为快动眼睡眠期时，单侧或双侧肢体的骨骼肌痉挛，一般表现为间歇性、刻板性、重复性的累及下肢，也有部分病例表现为背部屈曲及膝、臀部弯曲。因为每次发生时间隔时间短，仅有 20～40 s，每次持续0.5～5.0 s，所以会导致睡眠周期崩溃，从而影响其正常生活〔1,2〕。血透患者中RLS发生率非常高，欧美国家有12%～25% 的维持性血透患者会出现RLS，我国血透患者发生概率达到20%～40%。临床研究表明RLS一方面可以诱发血液透析患者抑郁，另一方面会明显提升心血管疾病的发病率和死亡率，需要引起重视〔3〕。

临床上对于RLS的治疗包括高通量血液透析、血液灌流、镇静类药物口服及针灸治疗。单用上述治疗疗效往往不佳，本研究旨在分析针灸联合血液灌流方法和药物联合血液灌流方法的疗效及不良反应。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2021年3～6月长春中医药大学附属第三临床医院肾病科和长春中医药大学附属医院肾内科48例接受规律性血液透析治疗1年以上合并RLS的尿毒症患者。根据2014年国际RLS研究组(IRLSSG)制定的RLS诊断标准〔4〕。排除患有严重的心力衰竭、腹腔感染、外伤、严重静脉血栓、精神疾病等病例。致尿毒症的原发病：慢性肾小球肾炎21 例，2型糖尿病性肾病10 例，良性小动脉肾硬化症9 例，慢性间质性肾病4 例，梗阻性肾病2例。将入组患者按抽签法随机分成治疗组和对照组各24例。治疗过程中，对照组出现2例不良反应，因而脱落。治疗组无不良反应出现。最终共入组46例，对照组22例，男12例，女10例，年龄45～79岁，平均(58.0±51.21)岁；治疗组24例，男13例，女11例，年龄46～81岁，平均(59.13±12.53)岁。两组一般资料左异无统计学意义(P>0.05)。

1.2血液灌流〔5〕两组均应用低分子肝素抗凝，血流量根据体重及心功能设定为210～280 ml/min，透析液流量设定为500 ml/min。采用费森尤斯F60透析器，2次/w规律血透治疗，每次治疗维持4 h。1次/w血液透析联合血液灌流，每次血透总时间4 h，其中联合血液灌流时间2 h，2 h后取下灌流器，灌流器型号为HA-130树脂灌流器，生产厂家为健帆医用材料有限公司。

1.3药物疗法 对照组在上述诊治基础上予口服氯硝西泮(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10930004)，初始剂量为0.5 mg/d，每3 d可增加0.5 mg/d，最高剂量可加量至2 mg/d。

1.4针刺穴位 治疗组在血液灌流以外，应用毫针针刺血海、脾俞、肾俞、三阴交、环跳、足三里及肝俞、阳陵泉、悬钟，采用泻法，留针30 min，15 min运针1次，针刺3次/w〔6〕。 足三里、委中隔姜灸〔7〕，2次/月。

1.5疗效指标 症状评分以RLS评定量表(RLSRS)〔8〕为标准，该量表由国际RLS研究小组制定，非常严重为31～40分，严重为21～30分，中等11～20分，轻度1～10分，没有为0分。RLS 患者有无改善的标准参考 《神经病治疗学》〔9,10〕中对该症的疗效指标，痊愈，症状全部消失且3个月后随访未再次出现为痊愈；RLSRS评分0分；显效：症状基本消失但偶尔影响休息，RLSRS评分≥76%；有效：症状略减轻，RLSRS评分26%～75%；无效：治疗前后无变化，RLSRS评分≤25%。

睡眠的情况以匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表〔11〕为标准，总分>7分:诊断失眠;积分减少≥75%为痊愈，睡眠质量颇佳；积分减少50%～74%为显效，失眠症状缓解；积分减少25%～49%为有效，失眠症状有所好转；积分减少<25%为无效，改善不明显或者无改善〔12〕。

1.6监测指标 诊治前、诊治后进行相关指标监测，包括甲状旁腺素(iPTH)、尿素氮(BUN)、血β2微球蛋白(β2-MG)、血清肌酐(CRE)。

1.7统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组RLSRS评分比较 对照组与治疗组治疗后RLSRS评分〔(10.30±1.10)、(6.50±1.00)分〕较治疗前〔(12.80±1.30)、(13.10±1.20)分〕显著下降，且治疗组比对照组下降更明显(P<0.05，P<0.01)。

2.2两组PSQI评分比较 治疗后，两组睡眠潜伏期、主观睡眠质量、习惯性睡眠效率、白天功能紊乱、睡眠持续性、睡眠紊乱评分及总分较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后PSQI评分比较分)

2.3两组治疗前后血清学指标比较 治疗前后组间比较血清β2-MG和iPTH、CRE和BUN水平无显著差异(P>0.05) 。 治疗后，两组BUN、CRE、β2-MG、iPTH均显著低于治疗前(P<0.05)。见表2。

2.4两组临床疗效比较 治疗后，治疗组临床治疗总有效率明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.5两组不良反应比较 治疗后，对照组出现2例透析间期嗜睡，经增加透析次数后出组，治疗组无不良反应，无出组患者。

表2 两组治疗前后血清学指标比较

表3 两组治疗后临床疗效比较〔n(%)〕

3 讨 论

终末期肾脏病患者长期以来靠维持性血液透析有效延长了生存时间，但也存在一系列并发症。其中，RLS作为常见并发症之一，以神经系统表现为主要症状，严重影响患者的长期生存质量及预后。相关临床研究报道表明，RLS可以对维持性血透患者的睡眠影响非常大。长期的失眠将会焦虑发作，日久导致抑郁。因此RLS可以导致血透患者心血管事件、脑血管事件发生增加，甚至提高其死亡率〔13～15〕。

鉴于RLS在血透患者中发病率高，危害大，越来越多的临床医生和科研人员投入到对其发病机制的临床研究和荟萃分析工作。高薇等〔16〕总结主要原因包括：基因突变〔17〕、铁缺乏〔18〕、多巴胺能功能改变〔19〕及铁缺乏与多巴胺能功能改变的相关性〔20～22〕、中大分子毒素的蓄积〔23〕和周围神经相关的病变〔24〕。

李秀红等〔15〕对患有RLS的血液透析患者进行了统计分析，通过多因素Logistic回归分析后，发现血液透析合并RLS的患者合并血磷明显升高，iPTH明显升高，运动锻炼明显减少的比例高于对照组，认为是发生该病的危险因素。

通过对祖国传统医学发掘发现，RLS的症状与明代医家薛己在《内科摘要》中描述的“夜间少寐，足内痠热。若酿久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致二腿左右频移，辗转不安，必至倦极方寐”非常契合〔25〕。RLS相当于祖国传统医学的“血痹”。该病的基本病机是正气亏耗、邪气留恋于腿部，导致经脉不通，肌肉和筋脉失于濡润及充养〔26〕。中医古代书籍对针灸治疗“痹”病记载较多，通过疏经通络、调和阴阳、通行气血，来改善筋脉拘挛等症状。针灸治疗RLS就来源于针灸对痹症治疗的理论，气血不通、经筋失于濡养，所以通过局部针刺、定时行针、艾灸穴位以疏通经脉而调畅气血〔27〕。

针对以上多种病因及临床试验结果，本研究一方面通过血液灌流充分清除中大分子毒素，另一方面针灸起到调整阴阳、疏通经络的作用。本研究结果说明血液灌流通过血液吸附，对大中分子毒素的清除效果显著。同时，考虑与多因素导致血液透析患者RLS发生相关，不仅仅是大中分子堆积这一单纯诱因，针灸在周围神经损伤的改善、多巴胺能功能改变的调节方面很可能有更深层次的作用机制。在不良反应方面因纳入病例数量有限，存在很严重的局限性。

总之，针灸联合血液灌流治疗血液透析患者RLS疗效确切，优于药物联合血液灌流治疗。