4K高清镜下层面解剖联合TEP治疗老年腹股沟疝的临床效果

唐迎泉 向进见 李键 张建兴 余仁涛 李应军

(1长江大学附属第一医院(荆州市第一人民医院)胃肠外科，湖北 荆州 434000；2深圳市中西医结合医院胃肠外科)

完全腹膜外间隙疝修补术(TEP)具有创伤小、术后恢复快的优点，目前在临床治疗腹股沟疝中得到广泛应用〔1〕。腹横筋膜是腹股沟区层面的重要解剖结构，在TEP实施过程中，需对患者的腹股沟区腹横筋膜进行评估或处理，若在术中无法准确解剖腹股沟区横筋膜，可造成不必要的解剖操作，增加术中损伤其他血管、组织风险，其中以输精管和血管损伤最为常见〔2，3〕。同时，老年人韧带、肌肉较为薄弱，易撕裂，术中若无法准确解剖腹股沟区横筋膜，可增加术后疼痛，延长卧床时间，不利于患者术后康复〔4〕。因此，寻找一种能够辅助TEP实施，以进一步提高手术效果。4K高清镜下层面解剖联合TEP在3 840×2 160分辨率高清镜下完成层面解剖及TEP操作，层面解剖精细，术中可清晰解剖腹股沟区腹横筋膜，减轻手术损伤〔5〕。但目前相关报道较少，在临床的指导意义不足。本研究拟重点分析4K高清镜下层面解剖联合TEP治疗老年腹股沟疝的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用随机数字表法将2020年8月至2021年6月于荆州市第一人民医院接受治疗的102例老年腹股沟疝患者分为两组各51例。纳入标准：(1)腹股沟疝符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》〔6〕中诊断标准，且经B超诊断确诊；(2)首次接受治疗；(3)美国麻醉师协会(ASA)〔7〕分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)单侧发病。排除标准：(1)嵌顿疝；(2)有下腹部手术史；(3)严重肝肾功能不全、凝血功能障碍；(4)难复性疝；(5)合并恶性肿瘤；(6)合并腹腔积液、尿毒症、血液病；(7)急诊手术；(8)应用慢性皮质醇激素、免疫抑制剂。其中对照组男27例，女24例；年龄61～79岁，平均(68.25±3.01)岁；直疝16例，斜疝35例；合并糖尿病9例，合并高血压12例。观察组男28例，女23例；年龄60～80岁，平均(68.45±2.96)岁；直疝18例，斜疝33例；合并糖尿病7例，合并高血压13例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 对照组采用普通腹腔镜(分辨率1 920×1 080)常规TEP手术治疗，观察组采用4K高清腹腔镜(分辨率3 840×2 160)层面解剖联合TEP治疗。

1.2.1普通腹腔镜常规TEP手术方法 患者取头低足高15～20°仰卧位，全麻生效后，常规消毒、铺单，作12 mm切口在脐下缘，暴露患侧腹直肌前鞘，作1.2 cm横行切口向患侧牵开腹直肌，使后鞘暴露在进至腹直肌后鞘前固有间隙，用手指沿腹直肌后鞘向下充分分离，将10 mm Trocar插入，连接气腹机，维持压力(12 mmHg左右)，置入腹腔镜，腹腔镜下推剥分离腹膜前间隙，在脐和耻骨连线中下和中上分别置入5 mm Trocar，在腹膜前将Bogros间隙或Retzius间隙逐步分离出腹膜前间隙，分离疝囊，再还纳疝囊，取预成型巴德3D MAX补片(8.5 cm×13.7 cm)，腹腔镜下置入覆盖整个耻骨肌孔缺损，无需固定补片，撤出腹腔镜，缝合。

1.2.24K高清腹腔镜层面解剖联合TEP方法 采用4K高清镜下层面解剖，进入腹膜与腹横筋膜深层之间进行解剖，分离疝囊，其余步骤同对照组。

1.3观察指标 (1)手术指标：统计两组术中出血量、住院时间及手术时间。(2)疼痛程度：术后第1、3天采用视觉模拟评分法(VAS)〔8〕评估两组疼痛程度，量表分值为0～10分，分数越高疼痛越剧烈。(3)并发症、复发：统计两组术后并发症发生情况，包括膀胱表面血管损伤、血清肿；术后6个月时，经B超检查，统计两组复发情况。(4)生活质量：术后3个月采用简易生活质量量表(SF-36)〔9〕评估两组生活质量，Cronbach α系数为0.900，各维度相关系数为0.410～0.910，包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、整体健康(GH)、活力状况(VT)、情感职能(RE)、社会功能(SF)、精神健康(MH)8个维度，每个维度0～100分，分数越高患者的生活质量越好。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间及术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组疼痛程度比较 观察组术后1 d、3 d VAS评分〔(3.35±0.98)、(1.90±0.53)分〕均低于对照组〔(4.23±1.18)、(3.45±1.03)分〕，差异有统计学意义(t=4.097、9.556，均P<0.001)。

2.3两组并发症比较 观察组与对照组术后6个月复发率〔1例(1.96%)、3例(5.88%)〕差异无统计学意义(P>0.05)，观察组并发症总发生率〔5例(9.80%)，膀胱表面血管损伤2例(3.92%)、血清肿3例(5.88%)〕低于对照组〔22例(43.14%)，膀胱表面血管损伤4例(7.84%)、血清肿18例(35.29%)〕，差异有统计学意义(χ2=14.155，P<0.01)。

2.4两组生活质量比较 观察组SF-36评分中PF、RP、RE、SF评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，两组BP、GH、VT、MH评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组SF-36评分比较分,n=51)

3 讨 论

TEP手术操作的内侧空间是Retzius间隙或Bogros间隙，与真正的腹膜外间隙之间存在腹膜外筋膜的浅层及深层，在膀胱的外侧，使腹膜外筋膜被破坏，破坏了膀胱正常充盈扩张的空间，增加术中损伤，对患者的术后康复不利〔1，10〕。且Retzius间隙、 Bogros间隙存在输精管、髂内动脉、髂内静脉、膀胱、股静脉等器官，会不可避免造成输精管或膀胱血管损伤〔11〕。同时，老年患者因肌肉、韧带较为薄弱，若在术中腹膜外筋膜被破坏，可进一步增加术后并发症发生风险，不利于患者术后康复〔12〕。因此，应寻找一种可精准进行筋膜解剖的方法，建立更好的手术操作层面，以减轻术中损伤，促进患者术后康复。

从基础解剖学及胚胎学角度研究得出，腹膜与腹膜外筋膜深层之间的间隙为真正的腹膜前间隙，通过该间隙进行操作可减轻对输精管和膀胱的损伤，有利于输精管去腹膜化，并保护输精管内脏神经，减轻术中操作，利于患者术后康复〔13〕。而4K高清腹镜下层面解剖联合TEP手术在4K高清镜下进行层面解剖，可精准进入腹膜外筋膜深层与腹膜之间的腹膜前间隙，精准解剖，可有效减轻手术创伤〔14〕。由此发现4K高清腹镜下层面解剖联合TEP或可在老年腹股沟疝中获益。本研究结果说明老年腹股沟疝患者采用4K高清腹镜下层面解剖联合TEP治疗可减轻术中损伤，减少术后并发症发生，促进患者术后康复。分析可能的原因，4K高清腹镜下层面解剖联合TEP在术中4K高清镜下通过3 840×2 160的分辨率可精准解剖，达到保护输精管的腹膜外筋膜深层及浅层，同时可避免输精管与网片直接接触，减轻术中损伤，利于患者术后康复〔15〕。研究指出，受手术操作的影响，手术创伤、补片的植入均是形成和加重血清肿的重要原因〔16〕。而4K高清腹镜下层面解剖联合TEP在术中精细解剖，在腹膜外筋膜浅层与深层之间、腹膜与腹膜外筋膜深层之间的腹膜前间隙建立手术操作层面，该间隙是真正的无血管间隙，减少术中损伤，降低术后血清肿的发生〔17〕。在疼痛程度方面，本研究结果说明4K高清腹镜下层面解剖联合TEP可减轻老年腹股沟疝患者的术后疼痛程度。分析可能的原因，4K高清腹镜下层面解剖联合TEP在术中解剖精细，通过建立在腹膜外筋膜浅层与深层、腹膜与腹膜外深层之间的无血管操作层面进行手术操作，有效减术中损伤，减轻术后疼痛程度〔18〕。

在生活质量方面，本研究结果说明4K高清腹镜下层面解剖联合TEP可有效改善老年腹股沟疝患者的生活质量。分析可能的原因，4K高清腹镜下层面解剖联合TEP通过在促进老年腹股沟疝患者术后康复，减轻术后疼痛方面，在患者RP、PF、RE、SF方面获益，有效改善患者的生活质量。此外，本研究还说明4K高清镜下层面解剖联合TEP在降低复发率方面并无显著优势。

综上，4K高清镜下层面解剖联合TEP治疗降低老年腹股沟疝患者术后疼痛程度，且创伤小，并发症少，可促进患者术后康复，改善患者的生活质量。