加味吴萸四逆汤治疗脾肾阳虚型胃脘痛的临床观察※

董月秋,吴文笛,胡正进,付文晶,姜莉云

（云南省昆明市中医医院,云南 昆明 650500）

胃脘痛指以上腹部近心窝处发生疼痛为主症的病证,是中医内科临床中的常见疾病之一,导致胃脘痛的常见疾病有急（慢）性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛等。对于由慢性胃炎引起的胃脘痛,现代医学尚缺乏有效的治疗药物及方法,治疗以缓解症状为主,复发率较高。《胃脘痛中医诊疗专家共识意见（2017）》将胃脘痛辨证分为8个证型,分别为寒邪客胃证、饮食伤胃证、肝胃不和证、脾胃湿热证、寒热错杂证、瘀血阻胃证、胃阴亏虚证、脾胃虚寒证[1]。笔者在临证中发现脾肾阳虚型胃脘痛（慢性胃炎）患者较为多见,应用加味吴萸四逆汤治疗该病可取得较好疗效,故本研究观察加味吴萸四逆汤治疗脾肾阳虚型胃脘痛的有效性及安全性,希望为临床应用提供一定的理论依据,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年8月至2020年12月在昆明市中医医院脾胃病科门诊及住院部接受治疗的脾肾阳虚型胃脘痛（慢性胃炎）患者80例作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组40例。对照组男19例,女21例；年龄30～75岁,平均（48.95±11.60）岁。观察组男25例,女15例；年龄26～74岁,平均（47.50±13.70）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审批[审批号：（2019）伦审字（22）号]。

1.2 诊断标准 ①西医诊断参照《中国慢性胃炎共识意见（2017年,上海）》中的诊断标准[2],经电子胃镜检查和胃黏膜病理学检查确诊。②中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中胃脘痛虚寒证、脾阳虚证及肾阳虚证的诊断标准制定。主症：胃脘隐隐作痛,喜温喜按；空腹痛重,得食痛减,食后腹胀；舌质淡嫩,边有齿痕,苔薄白或白腻,脉沉细或迟。次症：神疲乏力,倦怠懒言,畏寒肢冷；大便溏薄,或虚秘,或初硬后溏；食欲不振,食后脘闷。具备上述主症3项,或具备主症1项、舌脉及次症两项,即可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18～75岁,性别不限；生命体征平稳,神志清楚,有一定的表达能力,能配合完成治疗；进行本研究前未进行相关药物治疗；签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并脑血管疾病、肝功能异常（谷草转氨酶、谷丙转氨酶超过正常值上限1.5倍）、肾功能异常（血肌酐≥442μmol/L）、造血系统疾病或呼吸系统疾病、心脏病等严重原发性疾病者；精神病患者；合并急性上消化道出血者；过敏体质或对本研究所用药物过敏者；妊娠、哺乳期女性和准备妊娠者；未按规定用药、无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予黄芪建中汤颗粒制剂治疗。药物组成：黄芪15 g,饴糖30 g,白芍18 g,桂枝、生姜、大枣各9 g,炙甘草6 g。每日1剂,每剂分3小袋,每次1袋,早、中、晚餐后半小时开水冲服。

2.2 观察组 给予加味吴萸四逆汤颗粒制剂治疗。药物组成：吴茱萸、干姜、川芎、桂枝、苦杏仁、厚朴、砂仁、黄柏炭、炙甘草各10 g,白附片30 g,麸炒白术、佛手、盐小茴香各15 g,茯苓20 g。每日1剂,每剂分3小袋,每次1袋,早、中、晚餐后半小时开水冲服。

两组患者均治疗14 d。治疗期间规律饮食,忌食生冷、水果。

3 疗效观察

3.1 观察指标 比较两组患者治疗前后中医证候积分。将主症、次症按严重程度分成轻、中、重3个等级,主症分别计2、4、6分,次症分别计1、2、3分。

3.2 疗效评定标准 依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定[3]。痊愈：症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善,证候积分减少70%～＜95%；有效：症状、体征有好转,证候积分减少30%～＜70%；无效：症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。总有效率＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计数资料以百分比（%）表示,采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示,采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

（1）中医证候积分比较 治疗前,两组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后,两组患者中医证候积分均低于治疗前（P＜0.05）,且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组脾肾阳虚型胃脘痛患者治疗前后中医证候积分比较（分,±s）

表1 两组脾肾阳虚型胃脘痛患者治疗前后中医证候积分比较（分,±s）

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前积分 治疗后积分观察组 40 10.95±2.45 4.35±1.61△▲对照组 40 10.72±2.37 5.60±2.07△

（2）临床疗效比较 观察组总有效率为95.0%,高于对照组的80.0%,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组脾肾阳虚型胃脘痛患者临床疗效比较[例（%）]

4 讨论

慢性胃炎是由多种原因引发的胃黏膜慢性炎性反应,多数患者无特异性临床表现,有症状者主要表现为上腹痛、腹胀、早饱感、嗳气等消化不良症状[4],部分患者可伴随焦虑、抑郁等精神心理症状。目前研究认为,慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的发生与幽门螺杆菌（Hp）感染密切相关[2]。除Hp感染外,饮食和环境因素、自身免疫、胆汁反流、抗血小板药物及非甾体抗炎药的使用、酒精等因素也是慢性胃炎相对常见的病因。多种病因共同作用,导致胃黏膜损伤、胃黏膜屏障功能破坏而出现慢性炎症。胃镜及组织病理学检查是慢性胃炎诊断的主要手段[5]。《中国慢性胃炎共识意见（2017年,上海）》指出,目前慢性胃炎的治疗包括四联抗幽门螺杆菌疗法、应用促动力药和胃黏膜保护剂,伴明显精神心理因素者予抗焦虑药物或抗抑郁药物等[2]。但长期用药易产生耐药和不良反应,远期疗效不佳[6]。

慢性胃炎以上腹痛为主要表现者,属中医“胃脘痛”范畴。胃脘痛发作时,患者饮食、起居和工作受到极大困扰,生活质量受到影响,因此,对于该病的防治备受医家关注。中医药治疗胃脘痛疗效显著,具备独特的优势及特色。如单兆伟教授选用六君子汤和二仙汤为基础熬制膏方,治疗脾肾两虚型萎缩性胃炎患者3个多月,复查胃镜胃黏膜已无萎缩表现[7]。周赛男等[8]运用《伤寒论》中的半夏泻心汤、小建中汤、四逆散、大黄黄连泻心汤等经方治疗胃脘痛,收效良好。

胃为仓禀之官,主受纳、腐熟水谷,是五脏六腑之源,胃气以降为顺,以通为用,不宜郁滞。外邪客胃、饮食伤胃、情志失调、劳倦过度,或因药物损伤,或素体脾虚是胃脘痛的主要病因[9-10]。该病病因虽多,但其基本病机为胃气郁滞,失于和降,不通则痛[11]。对于虚寒型胃脘痛,《胃脘痛中医诊疗专家共识意见（2017）》推荐选用黄芪建中汤治疗以益气健脾、温胃止痛[1],故本研究将其设为对照组。

笔者为云南吴氏扶阳学术流派继承人吴荣祖全国名老中医传承工作室继承人,通过学习,对虚寒型胃脘痛的病机及诊治有了深入认识。脾胃为后天之本,同居中焦,互为表里,共主升降。虚寒型胃脘痛患者平素多有畏寒怕冷、神疲乏力、脘腹痞满、食欲不振、大便溏薄等阳虚症状,舌质多见淡嫩,边有齿痕,苔薄白或腻,脉沉细或迟。阳虚证多由气虚进一步发展,或久病损伤阳气,久居寒凉之处或过服寒凉清苦之品,年高而命门火衰等原因导致阳气亏虚,温煦、推动、气化等作用减弱所致[12],故阳气之根肾阳不足、命门火衰是所有阳虚证共同的病理特点。肾阳为先天之阳,脾阳为后天之阳,先天肾阳不足,则后天脾阳亦损,脾阳不足,运化无权,痰湿内生,土为湿困,肝木生于肾水而长于脾土,水寒土湿则木郁不达,木郁贼土,气滞寒凝,胃失和降,不通则痛。故阳虚型胃脘痛病机为脾肾阳虚、肝寒犯胃,当治以补火生土、疏肝和胃,以加味吴萸四逆汤治之。

吴萸四逆汤是在四逆汤的基础上加吴茱萸而成,该方为云南扶阳学术流派创始人、云南四大名医之一吴佩衡先生的经验用方。方中附子补火助阳、破阴散寒,吴茱萸温胃散寒、开郁化滞,二者共为君药。干姜温中散寒、助阳通脉,与附子合用,附子可温先天肾阳以生后天脾阳,干姜可温后天脾阳以养先天肾阳,先后天同治,共奏温补脾肾、助阳散寒之功。阳虚则寒凝,茯苓配桂枝一利一温,可温阳化饮,增强化滞行气之力。麸炒白术健脾利湿；川芎为血中气药,祛寒凝血瘀,配合佛手共奏理气消滞之功；盐小茴香芳香醒脾,散寒止痛,理气和胃；厚朴、杏仁为药对,可下气消湿除满。结合该类患者多体质虚弱,加黄柏炭、砂仁、炙甘草,取郑钦安“封髓丹”伏火坚阴之意,炙甘草还有调和药性之力。全方共奏温肾扶阳、补火生土、温肝和胃、行气止痛之效。现代药理学研究亦表明,吴茱萸、附子均具有抗炎镇痛、抗溃疡、抗肿瘤作用[13-14],干姜及其提取物可抑制Hp、保护胃黏膜、镇静止痛[15]。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）,治疗后中医证候积分低于对照组（P＜0.05）,提示加味吴萸四逆汤治疗脾肾阳虚型胃脘痛,可显著改善患者症状,疗效优于黄芪建中汤。但本研究无临床痊愈病例,考虑与观察样本量小及服药周期短有关,下一步可开展相关研究以评估远期疗效,使其更好地应用于脾肾阳虚型胃脘痛的治疗。