心血管内科单病种诊疗规范在临床教学实践中的应用

邢玉洁 祝领 马美娟 李尚俭 项羽

心血管内科学是临床医学的重要组成部分，涉及心脏的解剖、心电传导系统、心脏的血管等医学内容，对于在心血管内科实习、进修以及参加住院医师规范化培训的学员来说，除了理论知识的学习外，如何将所学知识应用于心血管内科的临床实践中至关重要，这也是一项艰巨的挑战[1-2]。近年来，心血管疾病在我国的发病率呈逐年上升趋势，尤其是急性心肌梗死和心力衰竭，严重危害着人类的生命健康。规范的治疗直接影响患者今后的生活质量。目前我国城乡医疗水平仍然存在着较大的差异，各层次的医务工作者的诊疗水平也参差不齐，对于即将进入临床的医学生及年轻的临床工作者来说，接受系统规范的临床培训十分有必要。

目前传统的教学方法因存在理论知识和实践严重的脱节，固化学生的临床思维，无法调动学生的学习积极性等缺陷[3-4]，已经不能满足临床教学需求。随着我国目前医学教育的个体化、多样化及学科细化，教育理念发生了较大的变化。近年来，我国大力开展单病种，将不同的疾病分为不同的单病种，限定诊疗规范以及治疗费用，避免过度的医疗资源浪费，大大提高了诊疗效果，还缩短了住院时间，节省了医疗费用。因此，科室大胆地尝试将心血管内科单病种诊疗规范应用于临床教学中，将陕西省人民医院心血管内一科单病种诊疗的规范化思维贯穿在临床教学实践中，期望给学生带来不一样的教学体验，现将教学研究报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年1 月—2022 年12 月在陕西省人民医院心血管内一科进行住院医师规范化培训、进修、实习的100 名学员随机分为两组，试验组50 名学生（其中男生29 名、女生21 名），对照组50 名学生（其中男生28 名、女生22 名），试验组年龄23～29 岁，平均（26.3±2.4）岁，对照组年龄22～30 岁，平均（25.9±3.5）岁，两组年龄、性别、学历差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。将传统的教学法应用于对照组。将心血管内科单病种诊疗规范的教学法应用于试验组。

1.2 研究方法

试验组采用心血管内科单病种诊疗规范的教学法。科室目前的单病种主要包括心力衰竭、急性ST 段抬高型心肌梗死和心房颤动，所以试验组学员入科后，首次，带教教师先向学员提供一份我科单病种即心力衰竭、急性ST 段抬高型心肌梗死和心房颤动的诊疗规范，并对病种的定义、临床特点、诊断标准、鉴别诊断、治疗策略等进行讲解，告知学员要掌握和学习的重点及难点。其次，学员结合制定的单病种诊疗规范进行每日的教学，包括病种的病史询问、详细的体格检查、医嘱管理、检验及检查单的分析及解读等，同时可以实行多个病种的对照教学。在此过程中带教教师给予适当的指导和检查。再次，学员针对每个单病种选取一个典型病例进行教学查房，在查房前要准备好查房工具，包括血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒等临床问诊及查体常规需要的物品。在查房过程中要着重强调对患者的人文关怀。查房结束后离开病房在示教室以幻灯的形式进行简要汇报，学员对不明白或存在疑惑的地方可以提出来，所有学员自主发言进行分析讨论，制订出相应的诊疗方案，由带教的教师进行答疑解惑，最终教师进行归纳总结。

对照组采用传统的教学法，即以带教教师授课为主，给学生讲授心内科常见疾病的诊治等，若学生有疑惑可以随时向带教教师进行提问，带教教师给予解答。

1.3 教学评价指标

两组学员在出科前均要进行理论考核、实践技能考核及满意度调查。理论考核和临床技能考核各占50 分，总分为100 分。满意度调查采用问卷调查的方式，分为满意、比较满意和不满意，满意度＝（满意人数+比较满意人数）/总人数×100%，所有学员均要接受问卷调查，匿名填写，当场收回，共回收问卷100 份，有效回收率达到100% 。

1.4 统计学分析

采用SPSS 15.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的基本情况

在年龄、性别、学历三个方面两组差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性，见表1。

表1 两组基本情况对比

2.2 两组出科考试成绩对比

两组学员在出科考试成绩方面，试验组学员在理论考核和实践技能考核方面的成绩都高于对照组学员，差异均有统计学意义（P＜0.01），详见表2。

表2 两组学员的考试成绩对比（分，）

表2 两组学员的考试成绩对比（分，）

2.3 两组学员满意度对比

两组学员在带教满意度调查方面，试验组学员对带教的满意度显著高于对照组学员，差异均有统计学意义（P＜0.01），详见表3。

表3 两组学员满意度对比[名（%）]

3 讨论

目前的临床教学大多数采用传统的教学模式，这种教学方法以教师授课为主，注重学生对教材知识点的掌握，缺乏对全面的实践技能和知识运用性的评价，尽管该方法也取得了一定的效果，但是对于临床医师的培养使用该方法存在着许多缺点，比如学员学习的积极性不高、理论知识联系临床实践脱节、主动思考能力欠缺、不能实际解决临床问题、无法进一步提高医生的临床能力[5-7]。所以，我们亟需探索一种新的教学方法以满足临床医师培训的需求，以提高临床医师的临床技能。而单病种是医疗卫生机构的成员针对一种疾病共同制定的诊疗模式，它使患者从入院到出院按照一定模式接受诊疗及护理，时间作为横轴，入院时的指导、检查及诊断、用药及治疗、护理及饮食的指导、教育及出院计划等护理手段作为纵轴，有序、有效地为患者服务[8-9]。这是一种综合的整体医疗工作模式，可以减少医疗资源的浪费及康复的延迟，减少医生在临床处理的随意性，使患者获得优质的医护处理，进而保证了医疗服务质量的提高[10-12]。

陕西省人民医院作为一家三甲医院，对单病种的工作十分重视，目前心血管内一科开展的单病种主要涉及3 个病种，即心力衰竭、急性ST 段抬高型心肌梗死和心房颤动，已经形成了一整套规范化的诊治流程。因此，为了让规范化培训学员、进修生、实习生等在掌握知识理论的基础上更加注重临床实用性，科室综合自身的专业特点，在住院医师规范化培训学员、进修生、实习生的临床带教中，我们把单病种教学法运用到教学实践中，使学员在有限的时间内更准确地掌握心内科常见疾病的诊治，不仅可以提高规范化培训的效率，还可以节约培训及指导的时间，提高学员的临床综合能力和自学能力。在本研究中，我们首次将单病种教学法运用于我科规范化培训学员、进修生、实习生的临床带教中，取得了良好的效果。我们的研究结果显示，试验组学员的理论和技能考核成绩都明显优于对照组，且学员满意度也显著高于对照组，这些均优于传统的教学方法。通过单病种教学法的应用，强化了学生对心力衰竭、急性ST 段抬高型心肌梗死和心房颤动的诊疗，让学生掌握了这三种疾病的诊断及药物治疗，同时还掌握了严重危害人类生命健康的急危重症疾病——急性ST 段抬高型心肌梗死的再灌注治疗[13-14]，心梗后溶栓治疗和介入治疗的选择时机、溶栓的适应证及禁忌证、介入治疗的适应证及禁忌证，再灌注治疗后的注意事项等，大大缩短了患者平均住院日，降低了住院费用，规范了治疗行为，节约了卫生资源。同时，也改变了教师的教学理念，照本宣科已不再适用，而是要在实践中让学生去学习疾病的发病特点及机制，教给学生临床的思维方法。教师要更多地参与到学生的讨论中，去解答学生的问题，从说教式教学变为问题引导的多学科联系的教学。

单病种教学法可以更全面、更系统地将理论及临床结合起来，将学生主观的能动性积极调动起来，增加学生对学习的兴趣，是对教学空白领域的调补[15-16]。第一，丢弃了枯燥的纯理论教学，不断激发学生的潜能，强调学生动手的积极性，减少学生的临床前恐慌，将学生培养为一名合格的临床医生，这是一门具有较强实用性的综合性学科，也是规范化培训医师的一项必修课。第二，单病种教学法使得教师的教学理念也发生了改变，不再是照本宣科，而是将临床思维方法教给学生。第三，单病种教学法从说教式的教学转变成了问题导向的多学科联系的教学。在此教学中，学生变得更加主动，而教师不再是主导者，学生更加注重临床思维方法的学习，不断提高学生在临床上的综合能力，加强学生的自学能力。第四，单病种教学采用形成性考核的模式，摒弃了终结性考核，更加重视学生临床综合能力的考核。尽管单病种教学法有着众多优点，比如能让学生更加规范地掌握疾病的诊疗，激发学习兴趣，提高医疗质量等，但是，单病种教学法也存在着一定的局限性[17-18]。首先，单病种运用于心血管内科临床教学中还不是特别成熟。其次，单病种强调疾病治疗的标准化，但实际上临床中常常有些患者的疾病并不是那么单一，而且同一种疾病不同患者也存在着一些个体差异，所以对于一些复杂或存在个体差异的患者来说单病种并不一定适用。因此，在临床带教过程中，带教教师在应用单病种教学法时应向学员强调具体问题具体分析的原则，这样才能使得该方法获得更好的应用效果。

综上所述，单病种教学法在心血管内科临床教学中具有可实施性，能够提高学员的临床思维和实践能力，有助于学员有助于学员全面、快速地学习临床知识并积累临床经验，值得进一步推广应用。