PBL联合CBL教学法在泌尿外科前列腺疾病教学中的应用研究

王安邦 陈明

随着社会生活水平的提高，我国人均预期寿命大幅提高，而男性前列腺疾病与年龄呈正相关，常见的疾病包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺恶性肿瘤等。相较于其他疾病而言，前列腺疾病起病隐匿，临床症状不够明显，患者往往羞于就诊，致使疾病拖延治疗。同时前列腺疾病治疗时间长，需要患者及医生共同协作，才能彻底根治疾病。前列腺疾病是泌尿外科常见疾病，在老年男性发病率较高，并且随着男性预期寿命的增加而逐年增加。鉴于此，前列腺疾病的教学对于本科实习阶段的实习生尤为重要。问题教学法（problem-based learning，PBL）是问题导向的学习法，围绕临床问题进行探索，促使学生自主学习[1]。病例教学法（case-based learning，CBL）是以案例为基础的学习法，通过案例，培养学生对疾病的认识[2]。既往一些研究分析了PBL 和CBL 在临床多种疾病教学中的重要作用，但在泌尿外科前列腺疾病教学中的研究较少。因此，研究在前列腺疾病教学过程中以五年制临床医学实习生为研究对象，应用PBL 联合CBL 教学法，探究联合教学法对学生各方面能力的培养效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月—2020 年12 月在海军军医大学长征医院进行临床实习的海军军医大学临床专业2016级本科实习生90 名作为研究对象。采用随机抽样方法，将实习生分为传统方法组、PBL 组、PBL 联合CBL 组，各组30 名学生。传统方法组学生年龄21～24 岁，平均（22.1±0.4）岁，男生14 名，女生16 名。PBL 组学生年龄21～24 岁，平均（22.3±0.6）岁，男生13 名，女生17 名。PBL 联合CBL 组学生年龄21～25 岁，平均（22.5±0.6）岁，男生15 名，女生15 名。3 组学生在年龄、性别方面差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 教学方法

3组实习生均在泌尿外科实习，实习时长均为1个月，带教教师均为临床工作5 年以上的主治医师或副主任医师，教学时长为4 学时/周×4 周。

传统方法组：采用常规教学方法，包括大班授课，主要是PPT 讲解形式，学生跟随教师的授课内容进行学习。

PBL 教学组：30 名学生分为6 个小组，带教教师设置合理的前列腺疾病问题，并提前1 周将预习资料发放给学生，要求学生带着问题去学，并鼓励学生在如知网、万方等网站查阅相关资料，小组成员讨论后选出人员进行汇报，带教教师根据学生的知识掌握情况，进行针对性讲解。学员总结疾病相关问题，扩展学员对该疾病的理解，例如可以提出以下问题，前列腺增生患者可提出前列腺增生的病因有哪些，如何鉴别前列腺增生、膀胱颈挛缩、前列腺癌、无力性膀胱，上述疾病有哪些干预和治疗方法。

PBL 联合CBL 组：30 名学生分为6 个小组，除进行PBL 教学法外，带教教师挑选我科收治的6 例前列腺疾病典型病例（前列腺炎2 例、前列腺增生2 例、前列腺癌2 例），带教教师将相应病例的临床资料和手术视频添加到教学PPT 中，并设计与病例有关的问题，包括鉴别诊断、其他治疗方案等，提前将资料发给学生。在教学实施过程中，带教教师结合病例进行讲解，学生可随时提问和讨论，围绕PBL 设置的“临床问题”和CBL设置的“临床病例”，鼓励学生积极讨论，引导学生分析问题和解决相关问题，充分展示临床诊疗的过程，调动学生的学习积极性。带教教师选择合适的病例，如前列腺癌患者，分析前列腺癌患者的详细病例资料，分析病例发病的病因，发病特点，如何进行诊断，有哪些疾病干预手段。学生分析前列腺癌患者资料后，提出相关问题，如前列腺癌有哪些早期诊断方法，需要做哪些术前检查，晚期前列腺癌又有哪些治疗方式。带教教师需要观察和记录学生的想法，对学生的讨论少做干预，在学生无法解决时再对学生进行指导和启发，并维护好讨论和学习的秩序。最后，带教教师对案例进行总结，对各组表现进行点评，并分析案例问题的重点和难点，让学生更好地掌握相关知识点。

1.3 评价方法

3 组学员完成泌尿外科前列腺疾病实习后，均进行出科考试，包括出科理论考试和病例分析，两项各占50分，总分100 分，计算成绩后并进行统计学分析。带教教师不参与命题和阅卷的整个过程。出科考试理论考试主要针对泌尿外科前列腺疾病知识进行，适当包含泌尿外科总论知识部分。调查问卷方面，主要评估学员教学满意度、基础知识掌握度、学习兴趣、自学能力、团队合作力、临床思维培养等。满意度分为受益很大、受益一般、无效果，从学员的角度评估教学的效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出科成绩比较

出科理论考试和病例分析各占50 分，可以看到，理论考试方面，PBL 联合CBL 组成绩略优于PBL 组和传统方法组，而病例分析方面，PBL 联合CBL 组成绩明显优于PBL 组和传统方法组。总成绩方面，PBL 联合CBL 组较PBL 组出科成绩略好，但差异无统计学意义（P＝0.058）。PBL 联合CBL 组和PBL 组都比传统方法的出科成绩更好，差异均有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 3 组学员出科成绩对比（分，）

表1 3 组学员出科成绩对比（分，）

2.2 问卷调查比较

在基础知识掌握度和自学能力方面，3 组学生主观评分相似，差异无统计学意义（P基础知识掌握度＝0.749，P自学能力＝0.935）。教学满意度方面，PBL 联合CBL 组略优于传统方法组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。PBL 组在临床思维培养方面优于传统方法组，差异有统计学意义（P＜0.05）。值得注意的是PBL 联合CBL 组在学习兴趣、团队合作力、临床思维培养等方面更有优势，学生满意度更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3 组学员问卷调查对比[名（%）]

3 讨论

前列腺疾病是临床常见病和多发病，在泌尿外科临床实习中占比较高，包含知识点多，如前列腺增生、前列腺炎、前列腺恶性肿瘤，需要带教教师在临床教学中理清授课思路，避免混乱无序。在泌尿外科临床见习期间，不仅要求学生掌握泌尿外科前列腺疾病的基本理论知识，还要培养学生的临床思维能力，能及时发现问题和解决问题，为今后进入临床和工作打下坚实的基础。在以往的泌尿外科前列腺疾病的见习教学过程中，带教教师往往采用被动模式教学方法，导致学生存在被动学习、实践能力差、发现问题和解决问题滞后等问题，教学效果欠佳。因此，提高实习生在泌尿外科前列腺疾病见习中的学习能力、对常见的泌尿外科疾病的理解、解决临床问题的本领，是学生泌尿外科临床见习中的关键。随着泌尿外科微创技术的开展和普及，微创技术在前列腺疾病的诊疗中占据主导地位，出现了电切镜、腹腔镜等为代表的微创新技术，大量珍贵手术录像得以留存，带教教师在临床教学中从“临床问题”出发，引导实习生自主学习、总结，并结合经典案例，培养实习生临床思维，再辅以电切镜、腹腔镜等视频资料，真正帮助实习生在有限的时间内达到预期的学习效果。本研究分析在泌尿外科临床教学中PBL 联合CBL 教学法、PBL教学法和传统教学法的教学效果，进一步验证联合教学的优势和成果，具体分析如下：PBL 教学法是1993年美国神经病学教授Barrow 首创，以问题为导向的学习法，它的核心理念是围绕问题，引导学生自主学习和讨论进而解决问题，能够极大地提高学生的学习能动性，培养学生的临床思维和学习兴趣。目前，PBL 教学法已经在国内很多地方被验证和应用，并取得了较好的学习效果[3-6]。随着教学方法的改革深入，越来越多的学者致力于探索将PBL 教学法与其他教学法相结合，以构建更高效、更合理的教学法。CBL 教学法强调以病例为核心，通过临床病例，引出相关问题，在案例分析的循证过程中培养学生的临床思维能力，并能切实、有效地解决临床问题[7]。CBL 教学法注重带教教师的授课过程，可选择典型病例，采用标准化病人进行教学实践，使得教学目的明确，教学内容可靠，教学效果可控[8]。PBL 联合CBL 教学法以学生为本，在“临床问题”和“临床病例”二者之间寻找平衡点，促进学生主观能动性的发挥，鼓励学生进行“问题-病例-问题”的循证思考过程，最终提高学生的临床思维和解决问题的能力[9-11]。

PBL 联合CBL 教学法应用于泌尿外科前列腺疾病临床见习的教学中，可以相互借鉴和统一。在本次教学研究中，我们将PBL 联合CBL 教学法应用于本科临床实习生，具体来讲，首先是针对前列腺疾病制定专门的临床教学计划，使得教学内容和过程更加规范统一；其次是制定前列腺疾病相关“临床问题”，并选取典型临床病例，让实习生能够在“问题”和“病例”中反复验证和学习重要知识点；最后是将知识点和病例结合起来，构建“解决临床问题”的思维导图，帮助学生构建前列腺疾病诊疗流程和框架图。我们发现，虽然理论考试方面，PBL 联合CBL 组只是略优于PBL 组和传统方法组，但是在病例分析方面，PBL 联合CBL 组明显优于PBL组和传统方法组。总成绩方面，PBL 联合CBL 组的出科成绩较PBL 组略好，但差异无统计学意义（P＞0.05），表明PBL 组也能取得相对较好的出科成绩。PBL 联合CBL 组出科成绩明显优于传统方法组，表明PBL 联合CBL 教学法能大幅提高实习生的病例分析和解决临床问题的能力。这主要归功于PBL 联合CBL 教学法能够结合两种教学法的优点[1]，以“临床问题”为导向，带教教师准备一些经典的问题，启发学生提出新的问题，并积极讨论和自学，增强学生对于知识点的掌握；再者，选择典型的临床病例进行讨论和学习，将病例和知识点结合，使得学生结合临床病例进行自主思考和对照，模拟了临床病例的诊疗过程，通过基础理论知识来分析具体的案例，使得实习生能够从不同角度、途径思考和解决临床问题，提高前列腺疾病的分析和诊疗能力。PBL联合CBL 教学法能使学生更加全面地掌握临床专业知识，锻炼综合的临床分析和归纳能力，形成更为全面的临床思维能力[12]。

PBL 联合CBL 教学法不仅提高实习生的出科考试成绩，也能达到更好的教学满意度，联合教学组表现出更好的学习兴趣、团队合作力和临床思维培养能力。PBL联合CBL 教学法，教学方式灵活多样，以问题为基础、学生为主体、带教教师为引导、临床病例为实践对象，以小组讨论的形式进行汇报交流学习，通过主动学习发挥主观能动性，将被动的学习知识转变为主动性探索学习，增加了学习兴趣和团队合作力[2，13-14]。小组协作解决临床问题的过程中，实习生将理论知识融入到具体的临床病例中，通过一系列的临床问题，引导实习生收集和整理相关资料，将理论知识和临床病例结合起来，培养实习生在前列腺疾病诊疗中分析和解决问题的思维和能力。PBL 联合CBL 教学法能促使实习生更加准确、全面地掌握前列腺疾病知识，锻炼全面的病例分析能力，形成综合性的临床思维能力[15-18]。因此PBL 联合CBL教学组学生表现出较高的教学满意度，学生综合素质的提高对未来的职业发展能带来更积极的影响[19-20]。值得注意的是，联合教学组带教教师的工作量更大，并且需要带教教师具备扎实的理论功底和丰富的临床诊疗经验。

在本次教学实践中，PBL 联合CBL 教学法与传统方法组相比，不仅能提高实习生的出科考试成绩、病例分析能力，还能提高提高实习生的学习兴趣、团队合作力和临床思维培养能力。PBL 联合CBL 教学法鼓励实习生采用“问题-病例-问题”的循证分析模式，即是从临床问题而来，然后结合实际案例分析和思考，再提出新的问题。PBL 联合CBL 教学法，能够有效提高教学实践效果，值得在今后的临床教学中进一步验证和推广。