岗位胜任力为导向的教学法在急诊教学中的应用

王理 杨俭新

住院医师规范化培训从2014 年在全国推行以来，已经成为各级医院和各临床学科培养年轻医师主要途径，也是每一位医师成长的必经之路，对卫生人才的培养及储备，医疗服务水平的提高起到了至关重要的作用[1]。但是如何在教学培训过程中让住院医生真正的做到知行合一已经成为教学的重要内容之一。住院医师规范化培训不同于其他学科的教学培训，作为一个教学系统工程，主要包括教学和评估两大环节。而岗位胜任力作为评估的重要环节已经成为第三代国际医学教育改革的核心内容之一，即从基于结构和过程的医学教育转化为可衡量的、基于结果推动教育过程的胜任力导向医学教育[2-3]。浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科作为国家级教学基地，在不断的探索和学习过程中找到了一种更加适合急诊医学专业住培学员的教学模式，采取以岗位胜任力为导向的打擂式教学法应运而生。研究主要概括总结了在急诊专业住培教学过程中应用以岗位胜任力为导向的打擂式教学法的实践体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取2015—2017 年结业的住院医师为研究对象，其中2015 年结业17 名，男性住院医师12 名，女性住院医师5 名，年龄24～28 岁，平均（26.5±1.4）岁；2016 年结业16 名，男性住院医师12 名，女性住院医师4 名，年龄24～29 岁，平均（26.7±1.5）岁；2017 年结业7 名，男性住院医师6 名，女性住院医师1 名，年龄24～27 岁，平均（25.3±1.1）岁；共计40 名。其中女性住院医师共计10 名，男性住院医师共计30 名，留院工作12 名，外招住院医师28 名。外招单位包含浙江省内多个县市级医院，如萧山中医院、温州市中西医结合医院、嘉兴市第一人民医院、安吉县人民医院、绍兴市文理学院附属医院、台州市中西医结合医院、余杭区第五人民医院、遂昌市中医院、宁波市医疗中心李惠利医院、台州市立医院等。2015—2017 年结业的住院医师年龄、性别等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

打擂式”教学查房”：每周由参加过统一的住培带教师资培训，且具有10 年以上工作经验的副主任医师进行教学查房。具体实施方法为：（1）所有住院医师统一在患者床边进行体格检查和病史回顾；（2）采用随机分组的方式将住院医师分为人数相仿的两组；（3）两组分开，每组指定一名组长、负责组织小组讨论和结果汇总；（4）带教教师针对病例的初步诊断、进一步检查、诊断与鉴别诊断、诊疗计划等环节按照SOAP 模式进行临床思维训练[4]，另外准备若干针对此病例可能出现的紧急情况，进行决策提问；（5）两组住院医师针对问题在规定时限内展开组内讨论，并由组长在各自的白板上写出结果；（6）带教教师展示、对比两组的结果，各组可对结果进一步解释或补充，两组意见明显不一致时可展开辩论，包括阐述环节和自由辩论环节，每个问题控制在5 min 之内；（7）涉及医患沟通的内容，由一组出一名住院医师模拟患者家属，另一组出一名住院医师模拟接诊医生；（8）带教教师对每一环节的问题与讨论结果给出评价和总结[5]。

1.3 观察指标

针对40 名已结业住院医师进行岗位胜任力的问卷调查，项目包括职业道德与素养的能力、专业知识与技能的能力、患者管理与决策的能力、沟通合作的能力、科研教学的能力、自我学习提升的能力等6 大项目。其中每个项目又包含若干子项目，共计14 个子项目，如表1，每个子项目用1～5 分来分别代表差、比较差、一般、好、非常好5 个程度。总分70 分。

表1 岗位胜任力调查问卷

分别从自我评价和科室评价两个维度进行分析。自我评价由住院医师自己填报，科室评价由住院医师所在单位的科室领导及带组教授进行填报。共计发放调查问卷40 份，回收40 份。

1.4 统计学方法

所有数据用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本研究中调查的40 名学员，2015—2017 年执业医师通过率均为100%。2015—2017 年结业考核首次通过率分别为76.5%，81.3%，100%。各个住培单位对基地培养的住院医师均有较高认可度，并且对各个住院医师的岗位胜任力的整体评价良好，并愿意再次安排住院医师来我规培基地进行学习。

针对岗位胜任力的6 大方面的调查评估中，在科研教学能力和自我学习提升的能力上自我评价的得分高于科室评价得分，差异有统计学意义（P＜0.05），在其余5个能力的得分上差异无统计学意义，见表2。此外，针对历年结业住院医师岗位胜任力，历年结业住院医师的岗位胜任力得分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 结业住院医师岗位胜任力自我与科室评分（分，）

表2 结业住院医师岗位胜任力自我与科室评分（分，）

表3 历年结业住院医师岗位胜任力科室评价（分，）

表3 历年结业住院医师岗位胜任力科室评价（分，）

3 讨论

“胜任力”最早由哈佛大学心理学教授David McClelland 提出[6]。2001 年美国毕业后医学教育认证委员会设立“以结果为基础”的教育项目，最终确定未来医师必须具备的六大岗位胜任力，分别为：患者照护、医学知识、职业素养、人际沟通交流能力、基于系统的实践、基于实践的学习和提高[7]。我国的住院医师规范化培训体系经过多年的发展逐渐构建了比较成熟的体系，并且逐步提出了临床医生岗位胜任力的6 个方面，即患者照顾、医学知识、自省与改进、职业素养、人际沟通和教学能力[8-10]。因此以岗位胜任力为导向的教学模式有助于住院医师的临床培养。

3.1 以岗位胜任力为导向的打擂式教学法

在我们前期的教学实践中，发现“打擂式”教学查房更能活跃教学气氛，提高住院医师的参与度，并且运用SOAP 模式进行思维训练，真正起到以问题为导向进行讨论的效果，SOAP 模式是一种以结构化和有组织的方式，是以问题为导向的思考方法，由Larry Weed 在大约50 年前提出的理论。包括主观资料（subjective，S），客观资料（objective，O），评估（assessment，A）和计划（plan，P）4 个方面[4，11-12]。可以指导住院医师根据主观资料（病史）、客观资料（体征及各项辅助检查），进行临床推理来评估（诊断、鉴别诊断分析的过程）和计划（依据诊断、鉴别诊断而制定的诊疗计划）。

与此同时，结合急诊医学紧急、危重、复杂等特点，在教学过程中融入了针对突发紧急情况的情景模拟训练，有效锻炼了住院医师在救治工作中的应急能力和危机处理能力。并且在小组内的讨论和针对问题的辩论过程中也充分发挥了团队合作能力[13-14]。此外，在教学过程中还模拟医患沟通环节，适当增加沟通难度，让住院医师可以在紧张的氛围中以正确熟练沟通技巧来应对。总之，在“打擂式”教学过程中，带教教师通过“思考—讨论—辩论—点评”的模式下，将临床思维和理论知识进行层层嵌套，层层组合，充分融入了职业道德与素养的能力、专业知识与技能的能力、患者管理与决策的能力以及沟通合作的能力[5]。住院医师通过每周的教学活动，不仅可以带着问题进行思考，而且还对这种教学方法融会贯通，教学科研能力和自我学习提升的能力也得到一定程度的提高。

3.2 急诊医学住院医师规范化培训的实践探索

浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科是1984年国内首批成立的急诊科之一，是国家临床重点专科，国内首批急诊医学博士学位授予点，国家创伤区域医疗中心承建学科，中国创伤救治联盟认证的国内首家“创伤医学中心”，首批国家级急诊医学住院医师培训基地[15]。基地成立以来一直致力于培养具有岗位胜任力的急诊医学科住院医师。在前期住培医师教学过程，科室已经进行了多种尝试与探索，在临床工作中和教学活动中展开了以“岗位胜任力”为导向的教学模式探索，并取得初步效果，执业医师考核通过率达到100%，住院医师所在单位对住院医师结业后在临床工作中的岗位胜任力得到充分认可。并且我们的调查研究也显示，在科研教学能力和自我学习提升的能力上，自我评价的得分低于科室评价得分，表明了住培教育与临床岗位需求之间依旧存在一定的差距，还需要进一步加强住院医师在科研教学以及自我学习的能力。

总之，我们通过学习国内外先进的教学理念与方法，结合教学过程中发现的问题，逐步建立完善了基于岗位胜任力的打擂式教学模式，虽然在结业住院医师中取得了一定的成绩，但是在教学和评估过程仍存在明显的脱节现象。因此下一步我们将逐步建立较完善的针对“考教结合”住培教学模式的多维度评价体系，将教学与评估紧密结合，着力于提高住院医师结业后的岗位胜任力。