情景模拟联合CBL教学法在肿瘤急症教学中的应用

耿海涛 曹瑞娟 杨志敏 郝延璋

肿瘤学是近几十年来快速发展的学科之一，肿瘤基础研究不断突破，治疗观念不断更新，靶向治疗、免疫治疗等新的肿瘤治疗技术层出不穷，传统的肿瘤学教学内容设置与模式明显落后于肿瘤学知识体系更新迭代[1-2]。肿瘤学又是一门庞大的交叉学科，既涉及病理学、药理学、医学影像学、内科学、外科学、肿瘤内科学、放射治疗学、医学人文学等多个相关学科，实习、见习阶段又面对相对特殊的患者及患者家属。由于恶性肿瘤患者多处于悲观、抵触的心理状态并同时承受疾病本身或放化疗等抗肿瘤治疗带来的痛苦，加之患者家属多对其疾病隐瞒，限制了临床见习、实习带教内容和深度，这种现象在肿瘤急症临床教学中尤为突出。本教研室在肿瘤急症教学中，尝试在以病例为基础的教学（case based learning，CBL）基础上联合情景模拟教学，力求最大程度模拟肿瘤急症抢救、诊断、治疗及医患沟通场景，显著改善了学生课堂体验，提高了教学成绩，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60 名2020 年7—12 月期间在滨州医学院附属医院肿瘤科见习的临床医学五年制本科学生作为研究对象，将其随机分为对照组（传统教学法）和试验组（情景模拟联合CBL 教学法），每组30 名学生。两组学生性别、年龄等一般情况的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组学生一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 授课内容

根据滨州医学院肿瘤学教学大纲，教材参照《肿瘤学》第2 版（主编陈绍水、李宝生），选取小细胞肺癌并上腔静脉综合征为主要教学内容，包括概述、病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、一般治疗及抗肿瘤治疗。安排理论课、见习课各1 次，共3 学时。

1.2.2 教学实施

对照组学生采用传统教学方式，提前1 d 告知学习内容。授课教师根据教学大纲要求，采用多媒体课件将疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则依次进行讲授，课程结束时强调重点掌握、熟悉及了解内容并给出参考文献。多媒体授课结束后，病房查看类似患者，授课教师有针对性地对影像学检查、治疗措施等讲解。

试验组采用情景模拟联合CBL 教学法。授课教师提前选取典型病例制定教案，并根据病情演进设计难度适中的相关问题，并提前1 d 将授课内容告知学生。理论教学过程中，首先由授课教师根据教案讲授上腔静脉综合征及小细胞肺癌的临床表现、诊断、治疗等内容。随后见习教学由2 名高年资住院医师按照案例设计扮演患者及患者家属，并按照案例模拟急诊就诊过程，着重展示典型临床表现、疾病痛苦、急迫程度及主要诉求。授课教师模拟医疗组长，引导学生询问病史、体格检查、辅助检查及抢救治疗。授课期间，带教教师同时展示医学人文关怀及医患沟通。课程结束前，授课教师回顾整个教学过程并总结该病案诊疗思路，就教学过程中出现的问题点评及解答。

1.3 评价指标

教学效果评价分为满意度调查表及教学成绩。满意度调查表设置激发学习兴趣、巩固理论知识、增强医患沟通能力、提高学习效率及加强临床思维等5 个项目，总体印象分为满意、基本满意及不满意，如有不满意，可在5 个单项中选择1 项及多项。教学成绩分为理论考核及操作考核，各50 分。理论考核为选择题及病例分析，内容为上腔静脉综合征临床表现、辅助检查及治疗过程，考核学生课堂知识掌握效果及诊疗思路。实践操作考核内容为颈部、胸部查体及医患沟通能力。

1.4 统计学方法

研究采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组教学满意度比较

教学结束后共分发满意度调查问卷60 份，均为有效问卷。其中试验组满意26 名（86.67%），基本满意3 名（10%），总体满意率96.67%。对照组满意9名（30%），基本满意13 名（43.33%），总体满意率73.33%。两组学生满意度对比差异有统计学意义（χ2＝6.405，P＝0.011）。

2.2 试验组与对照组考核成绩比较

试验组理论成绩（41.83±2.07）分，显著高于对照组的（39.70±1.91）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。试验组实践操作成绩为（43.07±2.10）分，显著高于对照组的（38.57±2.14）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

表2 两组学生考核成绩比较（分，）

表2 两组学生考核成绩比较（分，）

3 讨论

国内肿瘤学教学起步较晚，多数院校仍然将肿瘤学设置为选修课程，教学课时安排较少，见习教学实践不足[3]。肿瘤学理论教学中，往往采用传统教授式教学法，虽然融入了教师多年临床工作经验，但填鸭式教学造成学生学习兴趣不高，课堂效率低，甚至出现缺勤等现象[4-5]。而在临床见习及实习中，由于日常医疗工作繁忙压缩见习时间甚至部分教学医院不安排肿瘤内科、放疗科轮转，不利于学生肿瘤知识融会贯通及临床综合思维能力的培养[6-7]。

CBL 教学法以典型病例为基础，通过提出问题、讨论问题并最终引导学生提出解决问题的方案，调动了学生主观能动性，提高了解决问题能力，在临床教学中应用越来越广泛[8-10]。蔡培培等[9]在肿瘤放疗教学中采用CBL 教学法，有效改善学生对恶性肿瘤放疗知识理解，显著提高学生专业素质、理论成绩及实践操作能力。情景模拟教学法是根据教学内容需要，有针对性地设计场景，最大程度还原临床诊疗现场，让学生通过角色扮演，提高临床操作及沟通能力，取得良好的教学效果[11-13]。同时，这种模式最大程度节约教学资源，提高教学质量，尤其适用于病情危急、医患矛盾紧张、涉及隐私保护的专业[12]。叶敏娟等[10]研究发现在异位妊娠、流产等妇科急症临床教学中采用情景模拟教学法，克服传统妇科急症教学中的不足，充分展示了疾病诊断治疗过程，改善学生学习主观能动性、提高临床实践操作能力，并培养良好的临床思维及医患沟通技巧。周响辉等[14]在头颈部肿瘤本科教学中采用情景模拟教学法，提高了学生问诊能力、医患沟通能力及共情能力，值得进一步论证和完善。

目前CBL 教学法在国内医学院校肿瘤学教学中应用相对广泛。多项研究发现肿瘤教学中采用CBL 教学法，通过将流行病、病因、临床表现、鉴别诊断及治疗等散在知识点系统地融入到典型意义的病例中，在临床见习前培养临床思维能力，同时充分调动了学习自主性[9-10，15]。但在实际应用过程中，肿瘤临床见习中往往缺少典型患者。部分肿瘤患者处于情绪低落的心理状态，承受脱发、呕吐、放疗部位色素沉着等抗肿瘤治疗副反应，见习或实习学生往往产生恐惧感，影响教学效果[1]。我校肿瘤见习教学中同样收到上述问题困扰，不同程度影响了见习、实习教学效果。为了弥补上述不足，本研究中尝试将CBL 与情景模拟教学法联合应用于肿瘤急症教学。

肿瘤急症是肿瘤在发生、发展及治疗过程中出现的需紧急处理的疾病。由于肿瘤急症不同于外伤、骨折存在典型体征，临床医生对肿瘤急症多认识不足，极易延误治疗，危及患者生命[16]。常见肿瘤学急症包括上腔静脉综合征、脊髓压迫症、急性肿瘤溶解综合征及颅内压增高等，其中上腔静脉综合征多见于支气管肺癌、纵膈转移瘤、纵膈恶性淋巴瘤等疾病[16]。上腔静脉综合征多表现为呼吸困难、面颈部肿胀、头晕、头痛甚至晕厥、喉头水肿，治疗方式包括吸氧、利尿、限制液体输入等一般对症治疗、放射治疗、化疗、介入治疗及手术治疗等对因治疗。该疾病涉及症状繁多，治疗方式多样，需要缜密的临床思维，便于从医患沟通、解剖学、病理生理学、临床肿瘤学等方面开展综合教学[17]。本研究临床教学准备过程中，教学小组精心准备CBL 教案，从症状、体征、试验室检查、影像学表现、病情演进过程、一般对症治疗及化疗、放射治疗及医患沟通等方面合理设置问题，对住院医师在情景模拟过程中言语表达、痛苦程度及各种疑问及诉求等进行预演。实际教学中，试验组课堂气氛活跃，教学形式多样，学生学习主动性及积极性显著提高，部分学生在课后与授课教师交流与特殊患者医患沟通技巧，展现出对肿瘤学学习兴趣，对恶性肿瘤患者的人文关怀意识和医患共情能力。本研究中，试验组学生总体满意度显著高于对照组，差异有显著临床意义。而对照组不满意多集中在医患沟通能力、学习效率两个项目，与传统教学中的学生反馈相符。在CBL 教学中要引导学生对教案中涉及问题深入讨论学习，在情景模拟教学中扮演患者的住院医师要逐步引导，将课堂上理论知识内化为临床实践，力求最大程度还原临床急救现场情景，培养了临床思维能力及医患沟通技能。在试验组教学过程中，我们适当植入颈部、胸部查体、脑膜刺激征、颈静脉怒张、胸壁静脉曲张、CT 引导下肺肿物穿刺活检等模拟临床操作练习，显著锻炼及提高了实践操作能力。本研究中情景模拟联合CBL 教学法显著实践操作成绩并通过见习深化理论知识理解，提高了理论成绩，这与既往研究结果一致[13，15，18]。

情景模拟联合CBL 教学法的实施，对授课教师能力提出了更高的要求。临床兼职带教教师虽然具有丰富的医患沟通经验，但往往缺乏师生互动技巧及表演能力，尤其习惯于传统的、相对枯燥乏味的课堂教学后，在充分调动学生学习兴趣及参与意愿后无法进一步引导并推高课堂气氛。同时，如何根据病案内容创设更贴近临床的情景环境；如何在短时间内将课堂理论知识内化为相应临床操作及医患沟通；如何将课堂知识延伸巩固都需要教学团队在以后教学中反复探讨、实践。本研究中，我们选择高年资住院医师扮演患者及其家属，一方面因为其具备一定的医患沟通能力，便于短时间进入角色，同时其专业背景能主动引导学生根据症状、体征得出初步诊断并鉴别诊断。年轻医生早期教学参与并观摩教学过程并解除新的教学模式，培养了带教意识，提高了教学技能，为青年教师的成长也创造了条件。

综上所述，本研究中在肿瘤急症教学中采用情景模拟联合CBL 教学法，最大程度地模拟临床环境，课堂气氛活跃，教学满意度高，同时提高了理论基础及临床实践操作能力，为今后的肿瘤学教学改革积累了一定的经验，值得进一步探索与推广。与此同时，如何在该教学方法中更好地增加医患沟通及共情能力培养，需要进一步论证与完善。