基于风险管理视角下公立医院强化内控管理探讨

朱雅皓

近年来，公立医院的补偿机制、管理机制等发生变革，其经营、发展所依托的内部和外部环境也随之变化。以前，国家过于关注大型公立医院的资源配置，导致这类医院缺乏竞争意识，粗放管理，医疗事故、资源浪费等现象频发，面临的风险也日益凸显，内部控制存在重大缺陷。对此，公立医院应结合现存情况，以风险管理为导向，以防范风险和医疗事故为目标，制定一套完善、有效的内控体系，从源头规避风险，提升经营质效。

一、公立医院的独特性及风险分析

1.公立医院的独特性。公立医院作为救死扶伤、保障公众健康的服务性机构，关乎着国计民生。作为一种特殊性的组织形式，公立医院具有以下特点：第一，经营目标公益性。作为国家基本医疗服务体系的中坚力量，公立医院的使命是为公众的生命健康保驾护航。和其他的企业不一样，公立医院始终将社会效益放在首位，在制定重大决策时不以价值补偿为依据，也不会过分追求经济效益。第二，经营管理风险高。公立医院所提供的医疗服务关系着社会公众的健康，不断变化的病情，以及公众对疾病的不正确认知，势必会增加医疗风险，造成医患纠纷。第三，经营活动受限制。由于公立医院资产属于国有，长期受到政府主管部门管控的历史原因。虽然新医改明确公立医院独立法人地位，但许多公立医院的院长还是徒有独立法人之名，实际上公立医院自主经营权和发展权受到政府主管部门的限制，医院在开拓大的经营活动时须报请政府主管部门的同意。

2.公立医院的风险分析。在公立医院的经营和发展中，风险管理为其提供动力，风险管理的重点也会随着内部结构、外部风险不断调整。下面从内部、外部两个方面对公立医院面临的风险进行分析。第一，内部风险。所谓内部风险，是指公立医院由于内控制度缺陷或未落到实处而引发的风险。主要包括：①医疗风险。指在公立医院为患者服务中，医患双方需要面对的不安全的情况。医疗过失或医疗失误，都会损害到患者的健康，在医疗目的外的事件，都属于医疗风险，贯穿接诊、治疗、诊断等整个过程。②财务风险。公立医院的可持续发展，和财务运作息息相关。然而在实际工作中，财务工作易受其他因素影响，而存在风险性。具体来讲，财务风险是指在不确定因素的作用下，财务运作和预期目标相偏离，给医院带来经济损失。举例，受“病种定额付费”、“药物零差价”等政策影响，运营成本升高，导致公立医院在市场竞争中不再具备优势，增加资金压力。③管理风险。在公立医院中，管理风险体现在重视效益、效率，忽视风险管理；强调未来发展，忽视增长风险。第二，外部风险。所谓的外部风险，是指公立医院在实施管理措施前，在外界产生的风险。包括：①政策风险。医改背景下，医药政策不断变化，给公立医院的经营带来了很多的不确定性，使其逐步缺失竞争优势，为各类风险的发生创造了机会。②媒体风险。现阶段，各大媒体为吸人眼球，所报道的内容大多缺失公平性，特别是和医疗服务机构相关的内容，只站在患者的角度。这种行为，不仅会放大公立医院的问题，还会助长患者向医院索赔的心理，激化患者和医院的关系。③市场风险。市场经济环境下，医疗市场不断开放。多元化的医疗市场，加大了公立医院的竞争压力，再加上市场的不确定性，给公立医院带来诸多的管理风险。

二、公立医院内控管理的意义

1.改善医患关系，提升服务水平。伴随着内部控制制度的日益完善，其对公立医院的医疗服务质量管理、思想作风建设等方面的风险问题，具有明显的净化作用。在思想作风建设中，内部控制制度对其提出了严格的要求，极大的净化了公立医院的作风问题，加之该制度对医疗服务质量的监管，从某种程度上提升了公立医院的服务水平和社会名誉。由此一来，医院和患者的关系也能得到改善，使紧张、严峻的医患关系得以缓解。

2.提高风险管理意识，提升管理水平。对于公立医院而言，合理、系统的内部控制制度一方面可以提高风险管理意识，减少风险的发生。另一方面，能够提升经营管理水平。现阶段，越发完善的内部控制制度，使公立医院的管理层对经济形势有了一定的了解，开始着手转变管理理念和模式。随着管理层认知的不断深化，也就越发重视现有的风险问题，从而提升风险管理意识。另外，随着对经营理念和模式的转变及完善，对管理手段也会优化，立足于实际情况制定有助于提升经营管理水平的措施。

3.完善医疗管理体系，促进医院发展。内部控制制度的制定和实施，弥补了公立医院在风险管理方面的不足，促使其在现代医疗管理体系上迈出了一大步，推动了可持续发展。在公立医院现代医疗体系的建设中，需要解决各种风险问题，而内部控制制度可以很好地解决风险问题，帮助公立医院扫清现代医疗体系的建设障碍，加快建设速度。

三、公立医院内控管理的现状

1.内部控制环境薄弱。公立医院内部控制制度的建立，从两个层面进行考量。一是单位层面，包括内部岗位设置、信息系统、人员选择等，二是业务流程层面。单位层面的内部控制，是业务流程内控的基础，能够为其提供优良的内控环境，同时也决定了业务流程内控的实施效果。公立医院的特殊性，使管理层极少具备现代化管理理念，不重视内部控制，工作环境薄弱，各部门配合度差。另一方面，缺乏对内部方法、流程建设的正确认知，未将内部控制引入公立医院的战略发展规划中。

2.内控制度不完善，管理不到位。公立医院在实施内控管理措施时，最为主要的问题是内部制度不完善，相关举措和流程未落到实处。分析公立医院发现，由于它们并未借鉴先进化的经营管理经验，加之本身就有问题，在制定内部控制制度时很少结合数据，导致最终形成的制度不完善，也不符合实际。而且，相关举措制定后，未进行有效的管理，也没有按照规定执行，增加内部控制制度的实施难度。

3.风险防控意识不足，关键业务存在缺陷。作为医疗卫生体系改革的核心，无论是公立医院的经营管理，还是业务开展中，都面临着风险扩大的问题。就单位层面而言，普遍存在组织机构不完善、岗位划分不合理等情况。而在业务层面上，则面临着采购、预算等风险。从当前来看，公立医院普遍存在风险识别能力低，风险应对机制缺乏等问题，导致在关键业务开展期间，存在诸多不足和缺陷。比如，全面预算管理未得到运用，影响着预算管理作用的发挥；成本核算薄弱，分析运营情况时缺乏数据支持；招标采购管理缺乏规范和指导，采购制度不完善，药品、设备等价格虚报；不重视资产管理，账实不符，资源严重浪费等。

4.内部审计薄弱，缺乏内部审计机制。一方面，部分公立医院虽然设置了单独的内审机构，但是审计人员能力有限，缺乏监管意识，无法发挥出审计效用。另一方面，个别公立医院的内部审计范围受限，仅针对基建工程，并未开展经济责任、全面预算、经济效益等专项审计。举例某公立医院，在开展内控管理工作时，缺乏相对科学的审计机制进行配合，尤其是预算审计期间。财务预算方案制定时，发现该方案已超过计划范围，给其他财务资金的使用带来严重影响，这就是不审计财务预算方案的后果。

5.内控监督考核机制不到位。在内控管理过程中，考核是非常重要的环节，但有不少公立医院对于内控监督检查出来的问题，通常持有从轻处罚或者不处罚的态度，考核执行不到位，起不到威慑作用。比如，对于内控管理工作发现的管理缺陷，未制定修改方案改进内控体系；未和管理层的绩效考核挂钩，问题得不到及时的解决，履查履犯；即便有的公立医院设置了监督部门，配备了专业的监督人员，但仍存在监督检查不到位、监督力量薄弱等问题，和工作要求不适应；监督考核人员知识不全面，无法有效开展监督、考核工作等。

四、基于风险管理视角下公立医院强化内控管理的措施

1.风险管理和内控的关系。受陈旧管理理念、模式的影响，我国的公立医院在资源配置的政策作用下，出现缺乏竞争意识，不重视现代化管理的现象，管理模式粗放，资源严重浪费，增加经营管理风险。在内部控制体系中，风险管理是非常重要的部分。可以理解为，内部控制是公立医院用来防范风险的有效手段。通过建立内控管理制度，不仅能够评估公立医院潜在的风险因素，进行有效的防范，还能提升服务质量、管理水平，促使公立医院更好、更快的适应外界环境。

2.强化内控管理的措施。（1）夯实内控管理环境基础。内控管理工作的开展，最为首先的一点是提高管理层的意识，在管理层的重视下全员部署，为内控管理工作的实施提供有力保障。考虑到内控管理具有全员参与、全程管控的特征，建议公立医院通过意识引导、制度建设等手段，贯彻内控管理工作，将内控管理制度的建立健全和公立医院的风险防范、廉政建设、医疗服务质量的提升等工作进行结合。总的来讲，营造优良的内控管理文化，制定完善、严格的内控制度和章程，是公立医院落实内控管理基础的关键举措。（2）建立健全内控管理体系。具备内控管理意识后，就要着手建设内控管理体系，这也是内控管理工作开展的必要途径。依托COSO 管理框架体系，对内控管理体系进行完善和优化，包括风险评估、内控环境、内部监督、信息沟通等，不只需要管理层、负责人和员工参与，还要求业务部门、财务部门相互协调与合作，彼此监督，共同构建管理体系。同时，建立内控管理组织框架，明确各个层级的职责。由公立医院的领导班子带头，设置内控管理团队，负责内控制度的建立和实施；财务部门则和其他科室成立内控执行团队，负责协调、组织内控工作的开展；审计部门要发挥出内部审计、控制和评价职能。（3）提升风险防控意识，加强业务环节的风险控制。第一，健全全面预算管理体系。全面预算管理工作的开展，对增强经济管理，保障内部经济平稳运行具有重要作用。公立医院应制定全面预算管理体系，并贯彻落实，全程管理，全员参与，全面监管。同时，将全面预算管理归入经营管理工作中，责任到人。制定预算目标，确保其和公立医院的战略规划相统一。在预算编制工作中，既要科学的编制预算方案，保证预算方案执行的刚性，又要跟踪、考核具体的执行情况，以便对公立医院日后的经营进行预测。建立激励机制，激发全体员工的工作热情，保证全面预算管理落实到位，提高整体的管理水平。第二，强化医疗质量管理，规避医疗风险。在医疗事故中，虽然技术层面是一大因素，但也和工作人员的责任心、医疗安全问题分不开。举例，浙江省某医院一位工作人员在操作过程中，出现严重的违规现象，导致治疗者感染HIV，造成严重的医疗事故。分析原因，该人员为了节约耗材违规重复使用某器材而感染，既反映了医疗质量监督方面的问题，也反映了资金流管理的问题。为防范医疗风险的发生，公立医院应建立医疗质量安全制度，基于“三基三严”的要求，对医护人员的医德医风进行规范，提高工作意识。制定完善的医疗安全管理体系，对医疗质量的管理流程和措施进行细化，强化医疗服务流程的监管，一旦发现不良医疗事件即刻通报。为进一步约束诊疗行为，提高服务质量，公立医院可以建立医疗质量控制系统、医院信息统计医疗质量监控系统、病案电子管理系统等，利用现代化的手段强化医疗质量管理，这样能够实时监控医疗行为，了解患者对医疗服务的满意程度，并随时调整。第三，创新管理手段，强化采购业务管理。数据报道，大多数公立医院的药品、卫生材料成本占总支出的一半左右，专用设备、办公设备等每年的采购费用多则数亿元，少则几百万，医院每年的采购不仅需要花费巨大的金额，还存在很多的问题，需要强化采购业务管理，制定采购管理机制，设立专门的招标采购小组，规范相关流程。对于临床试剂、易耗品等采购频繁、品种多、信息不公开等问题，建立SRM系统，借助信息化手段强化公立医院的运营管理，涉及内容有订单、库存、物料等。同时，强化关键环节的监管，比如供应商的选择、采购合同等，借助SRM系统所具备的支出分析模块，对公立医院以往的采购支出、采购价格等数据进行分析，确保采购业务的可视化，实现控制采购成本，减少公立医院总支出的目的。第四，强化资产管理，提高资产使用效益。强化资产管理，对公立医院的未来发展具有重要意义。公立医院应重视资产的管理，推行归口管理，设置资产管理部门，明确财务部门及相关部门的职责，而且各部门还要设立相应岗位，对资产的入库、领用、处置等工作负责。制定并落实资产盘点制度，确保资产台账与实物账实相符，资产台账与财务账账账相符。另外，考虑到公立医院的大型设备回收期长、投资大，在采购时应结合医院的实际情况，既要核算大型设备的成本，又要评估其绩效，分析使用情况，防止重大资产闲置或浪费，这有助于改善大型设备使用率低的情况，提高公立医院的整体效益。（4）完善内部审计机制。一是完善内部审计制度，包括内审制度、工作标准，保证内审工作有依有据；扩大内审范围，逐步向内部执行、风险防范等方面延伸，全面监管经营活动、内部管理工作。二是定期评价内控管理的实施情况，编制内审报告，基于内控管理体系，建立相应的指标，真实、完整的反映内控制度的执行情况，为后续工作的开展给出意见。三是革新内审管理手段，工作人员通过HIS 管理系统、电子医嘱、临床路径管理系统等，实时了解内审信息，将人工控制转为系统控制。（5）以考核为抓手，落实内部监督责任。一是落实岗位责任，明确岗位管理标准，通过制定和落实岗位责任书，固定责任人、奖罚形式，强化全体员工的责任意识。加大岗位源头的管理力度，层层调查，找出潜在风险和问题，并对问题的形成原因进行分析，制定可行性的整改计划，持续发挥内控管理工作的效应。二是建立健全考核机制，提高内部监督水平。基于内部监督的实际情况，制定考核指标，将其落实到每个岗位、每个环节，对于违反医院规定的行为及时处罚，造成重大损失的问责，提高工作责任心。

综上所述，在公立医院向市场迈进的同时，难免会面临各种各样的风险。为提高公立医院的经济和社会效益，应树立风险意识，了解风险防范、内控管理间的关系，采用各种举措强化内控管理，比如夯实内控管理环境基础、建立健全内控管理体系、加强业务环节的风险控制、完善内部审计机制等，减少风险问题带来的不良影响，推动公立医院进一步发展。